Vertigo "Dizzy, lightheaded"
سرگيجه
علائم
سرگيجه يك شكايت غيراختصاصي است كه به موارد زير اطلاق شود: تغيير در حس سوماتيك (giddiness, wooziness)؛ تغييرات فشارخون اورتوستاتيك (سبكي‌سر، احساس غش)؛ احساس چرخش محيط يا بيمار بدور خود (سرگيجه حقيقي). سرگيجه در بيماري گوش داخلي هميشه همراه با نيستاگموس است، كه واكنش جبراني چشم براي اين احساس غيرواقعي چرخش است؛ اما وقتي چشمها باز شوند و روي نقطه‌اي فيكس شوند نيستاگموس قطع ميشود. (چشمها وقتي بسته باشند سرگيجه بدتر است). تهوع و استفراغ هم شايع است، اما بسته به علت تغييرات شنوايي، وزوز گوش، نقائص اعصاب مغزي يا نزديك مغزي كمتر شايع است.
آنچه بايد انجام داد:
· از بيمار بخواهيد با كلمات خود آنچه را كه احساس مي‌كند (بدون استفاده از لغت سرگيجه) بيان كند. از او درمورد هرگونه احساس چرخش، عواملي كه آنرا بهتر يا بدتر مي‌كند، و علائم همراه سؤال كنيد. درمورد داروها يا سمومي هم كه ميتواند علت آن باشد بپرسيد.
· مشخص كنيد آيا بيمار علائم سرگيجه را توضيح مي‌دهد (احساس حركت فرد يا محيط) يا احساس غش يا احساسي مبهم ناپايدار دارد.
· درصورتي كه مشكل بيشتر به سنكوپ يا سبكي‌سر اورتوستاتيك مي‌خورد، بيمار را ازنظر علل مهم مانند بيماري قلبي، ديس‌ريتمي قلبي يا ازدست‌دادن خون بررسي كنيد.
· درصورت احساس عدم‌تعادل يا احساس افتادن به زمين در يك بيمار مسن، بدنبال نوروپاتي محيطي، اسپونديلوز گردن، سفتي پاها و داروهاي وازوديلاتور بگرديد. اين بيماران بايد به پزشك عمومي خود ارجاع شوند تا مشكلات زمينه‌اي‌شان را درمان كرده و داروها را تنظيم كند.
· درصورت وجود سبكي‌سر بدون ارتباط با تغييرات در پوزيشن و وضعيت و عدم وجود شواهدي در معاينه فيزيكي و ارزيابي آزمايشگاهي، از بيمار بخواهيد پانزده مرتبه نفس عميق بكشد. درصورت ايجاد مجدد علائم، بيمار را از نظر حالت عاطفي بعنوان علت اين علائم بررسي كنيد.
· اگر بيمار سرگيجه حقيقي دارد، وجود و نوع نيستاگموس افقي، عمودي يا چرخشي (با نگاه با مردمك) مشخص كنيد. وقتي بيمار با چشمانش انگشت شما را دنبال مي‌كند، آيا درجاتي به چب يا راست منحرف ميشود و آيا قبل از اينكه چشمها بيحركت شوند، بيش از 2 تا 3 (نرمال) نيستاگموس دارد. شما ممكنست بتوانيد نيستاگموس را وقتي چشمها بسته‌اند از پشت پلك از روي برآمدگي درحال حركت قرنيه مشخص كنيد.
· اگر نيستاگموس بوضوح مشخص نيست و انجام مانور محرك نيستاگموس پوزيشنال براي بيمار قابل تحمل است، بيمار را نشانده و سپس بخوابانيد، و بسرعت سر او را از لبة تخت پايين‌تر آورده و به سمتي بچرخانيد. براي سمت ديگر هم تكرار كنيد. اگر اين مانور ايجاد نيستاگموس وضعيتي كرد، نشان‌دهندة ديس‌فانكشن خوش‌خيم گوش داخلي است. تست منفي كمك‌كننده نيست.
· گوش را از نظر سرومن، اجسام خارجي، اوتيت مديا، و كاهش‌شنوايي معاينه كنيد.
· اعصاب كرانيال را معاينه كنيد. فانكشن عصبي را آزمايش كنيد (حركت متناوب سريع، انگشت بيني، gait). رفلكس پلك‌زدن قرنيه (corneal blink reflexes) را چك كنيد، درصورت عدم وجود در يك سمت در بيماري كه لنز تماسي ندارد، از نظر نوروم اكوستيك چك كنيد.
· براساس مورد بالا، مشخص كنيد كه علت سنترال (برين‌استم، تومور cerebellopontine angle، مولتيپل اسكلروز) است يا پريفرال (ارگانهاي وستيبولر، عصب هشت). ضايعات سنترال ممكنست نياز به workup بيشتر، مشاوره با اورولارنگولوژيست يا نورولوژيست، يا بستري در بيمارستان داشته باشند درحاليكه ضايعات پريفرال، گرچه علائم بيشتري دارند اما خودمحدودشونده هستند.
· در بخش اورژانس، علائم متوسط يا شديد سرگيجه را با ديازپام 10mg يا ديفن‌هيدرامين 50mg داخل وريدي درمان كنيد. درصورت وجود تهوع، پرومتازين 25mg iv به آن اضافه كنيد. سپس درصورت عدم وجود كنتراانديكاسيون (مانند گلوكوم) مي‌توان از يك پچ داخل پوستي اسكوپولامين براي 3روز استفاده كرد. بعضي از پزشكان هيدروكسي‌زين و عده‌اي كورتيكواستروئيد (پردنيزون، Solu-Medrol) را توصيه مي‌كنيد. نيفديپين براي ازبين‌بردن احساس كسالت بكار مي‌رود اما اسكوپولامين از آن بهتر است، و در بيماراني‌كه هيپوتنشن وضعيتي يا آنهايي‌كه بتابلوكر مي‌گيرند نبايد بكار رود. درصورت عدم پاسخ بيمار، بايد جهت درمان غيرخوراكي بستري شود.
· علائم سرگيجه در بيماران سرپايي را با ديازپام 5-10mg qid، Meclizine (Antivert) 12.5-25mg qid، ديفن‌هيدرامين 25-50mg qid، پرومتازين 25mg qid، يا هيدروكسي‌زين 25mg qid، و استراحت در بستر تا هنگاميكه علائم بهبود يابند.
· اگر بعداز دو روز كاملاً خوب نشد يا هرگونه شواهدي از علت سنترال وجود داشت، فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· اگر بيمار علامت‌دار، نيستاگموس دارد مانور محرك را انجام ندهيد.
· به بيماران مسن با عدم تعادل داروي ضدسرگيجه ندهيد. اين داروها سداتيو بوده و ممكنست آنها را بدتر كنند.
· درصورت عدم وجو: د ترياد سرگيجه پاروگزيسمال، كري حسي‌عصبي، و وزوزگوش، همراه با احساس فشار يا پري در گوش قبلاً تشخيص بيماري منير (هيدروپس اندولنفاتيك) را ندهيد.
توضيحات
علائم
سرگيجه يك شكايت غيراختصاصي است كه به موارد زير اطلاق شود: تغيير در حس سوماتيك (giddiness, wooziness)؛ تغييرات فشارخون اورتوستاتيك (سبكي‌سر، احساس غش)؛ احساس چرخش محيط يا بيمار بدور خود (سرگيجه حقيقي). سرگيجه در بيماري گوش داخلي هميشه همراه با نيستاگموس است، كه واكنش جبراني چشم براي اين احساس غيرواقعي چرخش است؛ اما وقتي چشمها باز شوند و روي نقطه‌اي فيكس شوند نيستاگموس قطع ميشود. (چشمها وقتي بسته باشند سرگيجه بدتر است). تهوع و استفراغ هم شايع است، اما بسته به علت تغييرات شنوايي، وزوز گوش، نقائص اعصاب مغزي يا نزديك مغزي كمتر شايع است.
آنچه بايد انجام داد:
· از بيمار بخواهيد با كلمات خود آنچه را كه احساس مي‌كند (بدون استفاده از لغت سرگيجه) بيان كند. از او درمورد هرگونه احساس چرخش، عواملي كه آنرا بهتر يا بدتر مي‌كند، و علائم همراه سؤال كنيد. درمورد داروها يا سمومي هم كه ميتواند علت آن باشد بپرسيد.
· مشخص كنيد آيا بيمار علائم سرگيجه را توضيح مي‌دهد (احساس حركت فرد يا محيط) يا احساس غش يا احساسي مبهم ناپايدار دارد.
· درصورتي كه مشكل بيشتر به سنكوپ يا سبكي‌سر اورتوستاتيك مي‌خورد، بيمار را ازنظر علل مهم مانند بيماري قلبي، ديس‌ريتمي قلبي يا ازدست‌دادن خون بررسي كنيد.
· درصورت احساس عدم‌تعادل يا احساس افتادن به زمين در يك بيمار مسن، بدنبال نوروپاتي محيطي، اسپونديلوز گردن، سفتي پاها و داروهاي وازوديلاتور بگرديد. اين بيماران بايد به پزشك عمومي خود ارجاع شوند تا مشكلات زمينه‌اي‌شان را درمان كرده و داروها را تنظيم كند.
· درصورت وجود سبكي‌سر بدون ارتباط با تغييرات در پوزيشن و وضعيت و عدم وجود شواهدي در معاينه فيزيكي و ارزيابي آزمايشگاهي، از بيمار بخواهيد پانزده مرتبه نفس عميق بكشد. درصورت ايجاد مجدد علائم، بيمار را از نظر حالت عاطفي بعنوان علت اين علائم بررسي كنيد.
· اگر بيمار سرگيجه حقيقي دارد، وجود و نوع نيستاگموس افقي، عمودي يا چرخشي (با نگاه با مردمك) مشخص كنيد. وقتي بيمار با چشمانش انگشت شما را دنبال مي‌كند، آيا درجاتي به چب يا راست منحرف ميشود و آيا قبل از اينكه چشمها بيحركت شوند، بيش از 2 تا 3 (نرمال) نيستاگموس دارد. شما ممكنست بتوانيد نيستاگموس را وقتي چشمها بسته‌اند از پشت پلك از روي برآمدگي درحال حركت قرنيه مشخص كنيد.
· اگر نيستاگموس بوضوح مشخص نيست و انجام مانور محرك نيستاگموس پوزيشنال براي بيمار قابل تحمل است، بيمار را نشانده و سپس بخوابانيد، و بسرعت سر او را از لبة تخت پايين‌تر آورده و به سمتي بچرخانيد. براي سمت ديگر هم تكرار كنيد. اگر اين مانور ايجاد نيستاگموس وضعيتي كرد، نشان‌دهندة ديس‌فانكشن خوش‌خيم گوش داخلي است. تست منفي كمك‌كننده نيست.
· گوش را از نظر سرومن، اجسام خارجي، اوتيت مديا، و كاهش‌شنوايي معاينه كنيد.
· اعصاب كرانيال را معاينه كنيد. فانكشن عصبي را آزمايش كنيد (حركت متناوب سريع، انگشت بيني، gait). رفلكس پلك‌زدن قرنيه (corneal blink reflexes) را چك كنيد، درصورت عدم وجود در يك سمت در بيماري كه لنز تماسي ندارد، از نظر نوروم اكوستيك چك كنيد.
· براساس مورد بالا، مشخص كنيد كه علت سنترال (برين‌استم، تومور cerebellopontine angle، مولتيپل اسكلروز) است يا پريفرال (ارگانهاي وستيبولر، عصب هشت). ضايعات سنترال ممكنست نياز به workup بيشتر، مشاوره با اورولارنگولوژيست يا نورولوژيست، يا بستري در بيمارستان داشته باشند درحاليكه ضايعات پريفرال، گرچه علائم بيشتري دارند اما خودمحدودشونده هستند.
· در بخش اورژانس، علائم متوسط يا شديد سرگيجه را با ديازپام 10mg يا ديفن‌هيدرامين 50mg داخل وريدي درمان كنيد. درصورت وجود تهوع، پرومتازين 25mg iv به آن اضافه كنيد. سپس درصورت عدم وجود كنتراانديكاسيون (مانند گلوكوم) مي‌توان از يك پچ داخل پوستي اسكوپولامين براي 3روز استفاده كرد. بعضي از پزشكان هيدروكسي‌زين و عده‌اي كورتيكواستروئيد (پردنيزون، Solu-Medrol) را توصيه مي‌كنيد. نيفديپين براي ازبين‌بردن احساس كسالت بكار مي‌رود اما اسكوپولامين از آن بهتر است، و در بيماراني‌كه هيپوتنشن وضعيتي يا آنهايي‌كه بتابلوكر مي‌گيرند نبايد بكار رود. درصورت عدم پاسخ بيمار، بايد جهت درمان غيرخوراكي بستري شود.
· علائم سرگيجه در بيماران سرپايي را با ديازپام 5-10mg qid، Meclizine (Antivert) 12.5-25mg qid، ديفن‌هيدرامين 25-50mg qid، پرومتازين 25mg qid، يا هيدروكسي‌زين 25mg qid، و استراحت در بستر تا هنگاميكه علائم بهبود يابند.
· اگر بعداز دو روز كاملاً خوب نشد يا هرگونه شواهدي از علت سنترال وجود داشت، فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· اگر بيمار علامت‌دار، نيستاگموس دارد مانور محرك را انجام ندهيد.
· به بيماران مسن با عدم تعادل داروي ضدسرگيجه ندهيد. اين داروها سداتيو بوده و ممكنست آنها را بدتر كنند.
· درصورت عدم وجو: د ترياد سرگيجه پاروگزيسمال، كري حسي‌عصبي، و وزوزگوش، همراه با احساس فشار يا پري در گوش قبلاً تشخيص بيماري منير (هيدروپس اندولنفاتيك) را ندهيد.
توضيحات
بطوركلي، در ضايعات پريفرال، احساس چرخش و حركت در سرگيجه شديدتر است درحاليكه ضايعات سنترال كمتر باعث سرگيجه شديد مي‌شوند و بيشتر علائم مبهم است. علائم محيطي سرگيجه يا نيستاگموس عبارتنداز تحريك گوش (utricle, saccule, semi- circular canals) يا بخش وستيبولر عصب هشت (اكوستيك) بعلت توكسين اوتيت، عفونت ويرال، يا سرومن يا جسم‌خارجي روي پرده‌تمپان. عبارت «لابيرنتيت» بايد در مورد سرگيجه همراه با تغييرات شنوايي، و «نورونيت وستيبولر» براي سرگيجه كوتاه معمولي بدون تغييرات شنوايي كه معمولاً همراه با عفونت ويرال دستگاه تنفسي فوقاني است بكار رود. سرگيجه وضعيتي حمله‌اي شايد مربوط به جابجايي اتوكورينا در اوريكل و ساكول باشد. و اگر بدنبال تروما ايجاد شود، مطرح‌كنندة شكستگي كف‌سر همراه با خروج اندولنف يا پري‌لنف است، و بايد با يك متخصص ENT جهت بررسي بيشتر و علل سنترال پوزيشنال مانند مولتيپل اسكلروز، صرع لوب‌تمپورال، ميگرن بازيلر و خونريزي در پوستريور فوسا مشاوره شود. پيشرفت تدريجي نوروم‌اكوستيك در زاويه سربلوپونتين معمولاً با سرگيجه حاد همراه نيست اما كاهش‌شنوايي پروگرسيو با يا بدون وزوزگوش وجود دارد. زودرس‌ترين علامت معمولاً كاهش تدريجي در تميزدادن صداست (auditory discrimination). بي‌كفايتي شرياهاي ورتبروبازيلر از علل سرگيجه است، كه معمولاً همراه با تهوع، استفراغ و علائم اعصاب كرانيال يا سربرال است. اين معمولاً در بيماران بيش از 50 سال ديده ميشود. برين‌استم مكاني است كه عقده‌هاي وستيبولر شامل هسته‌هاي اوكولوموتور، مديال لونگيتودنيال فاسيكولوس، سربلار و راههاي حسي و حركتي است. ايجاد ايسكمي در اين مكان ندرتاً فقط ايجاد سرگيجه بدون ساير علائم همراه مانند دوبيني، آتاكسي، مشكلات حسي و حركتي مي‌كند. گرچه سرگيجه ميتواند علامت ماژور در يك حمله ايسكميك باشد، اما كاوش دقيق بيمار ساير علائم پوشيده درگيري ساختمانهاي برين‌استم را نشان خواهد داد. در اينفاركت برين‌استم بايد علائم نورولوژيك قابل‌مشاهده وجود داشته باشد. نيستاگموس مركزي و محيطي مي‌تواتند توسط سموم ايجاد شود، شايعترين آنها عبارتنداز: الكل، تنباكو، آمينوگليكوزيدها، مينوسيكلين، ديزپراميد، فني‌توئين، بنزوديازپين‌ها، كينين، كينيدين، آسپيرين، ساليسيلاتها، NSAIDs، و مونوكسيدكربن. نيستاگموس در بيماري CNS عمودي و ديس‌كنژوگه است، درحاليكه بيماري گوش‌داخلي هرگز اينطور نيست. نيستاگموس در مركزي gaze-directed (beats in the direction of gaze) است درحاليكه در گوش داخلي direction-fixed (beats in one direction regardless of the direction of gaze) است. نيستاگموس مركزي و گوش داخلي با تمركز بينايي از بين مي‌روند.
ارسال توسط dr.ali sadat miri در
۱:۱۱ بعدازظهر
