Prostatitis

پروستاتيت

علائم

مردي با شكايت از تب، لرز، درد پرينه يا كمر مراجعه مي‌كند و احتمالاً اورژنسي و فركوئنسي دارد، همانند علائم انسداد از يك جريان ضعيف تا احتباس كامل ادرار وجود دارد. در معاينه ژنيتال، پروستات متورم و تندر است. عفونت ممكنست از دستگاه ادراري همجوار (اپيديديم، مثانه، اورترا)، يا جريان خون آمده يا رفته باشد.

آنچه بايد انجام داد:

· فقط يكبار توشه ركتال كرده و به آرامي پروستات را از نظر تندرنس، تورم، يا ادم لمس كنيد.

· كشت ادرار در تشخيص ارگانيسم مسئول كمك مي‌كند (گرچه ممكنست باكتري در ادرار ديده نشود).

· در بيماران 35 ساله و جوانتر، درمان را برمبناي گنوره و ساير اورتريت‌ها گذاشته و با سفترياكسون 125mg im to1000mg iv و آزيترومايسين 1000mg po درمان كنيد.

· در مردان بالاي 35 سال، درمان تجربي با سيپروفلوكساسين 400mg iv، و سپس 500mg po bid ادامه دهيد.

· فالوآپ اورولوژيك انجام شود.

آنچه نبايد انجام داد:

· پروستات را ماساژ نداده يا مكرراً آنرا لمس نكنيد. اينكار كمكي به خارج شدن عفونت يا ورود باكتري به ادرار نمي‌كند، بلكه باعث بدتر شدن پروستاتيت باكتريايي شده يا منجر به باكتريمي يا شوك سپتيك مي‌شود.

توضيحات

فقط پيدا كردن ارگانيسم مسئول پروستاتيت مشكل نيست؛ بلكه پيدا كردن يك آنتي‌بيوتيك مؤثري كه بداخل پروستات هم نفوذ كند مشكل است. كوتريموكسازول و داكسي‌سيلين از آلترناتيوها هستند.

وجود خون در مايع مني احتمالاً نشانه‌اي از التهاب پروستات و اپيديديم است، يا بويژه در مردان جوانتر، عارضة خودمحدودشونده‌اي از فعاليت جنسي شديد است.

Gonorrhea (Clap)

سوزاك

علائم

مرد جواني با علائم اورتريت (ديس‌اوري، ديس‌شارژ)، يا احتمالاً پروستاتيت (درد كمر) يا اپيديديميت (درد بيضه) مراجعه مي‌كند. زن جوان با سرويسيت يا عفونت لگن (درد زيرشكم، ديس‌اوري، ديس‌شارژ) مراجعه مي‌كند. هر دو جنس ممكنست با پروكتيت گنوككال (درد ركتوم، ديس‌شارژ ركتوم، تندرنس) يا فارنژيت مراجعه كنند.

آنچه بايد انجام داد:

· يك هيستوري جنسي گرفته و بدنبال راش، آرتريت، تنوسينوويت، پري‌هپاتيت، يا درد در حركت سرويكس بگرديد. اينها علائم عفونت منتشر شده‌اند، كه ممكنست نياز به دورة طولاني‌تر درمان يا بستري در بيمارستان داشته باشند.

· هرگونه ترشح يا اگزودا را رنگ‌آميزي گرم كنيد و بدنبال ديپلوكوكسي‌هاي گرم منفي كه توسط لكوسيتهاي پلي‌مورفونوكلئار بلع شده‌اند بگرديد، كه تشخيص گنوره را تأييد مي‌كند ( عدم وجود آنها تشخيص را رد نمي‌كند).

· هر جا كه بيمار برطبق هيستوري علامت‌دار يا درمعرض بوده است، كشت از گلو، اورترا، سرويكس و مقعد بگيريد. براي جلوگيري از كشته شدن ارگانيسم بسرعت نمونه را در محيط كشت تاير-مارتين قرار دهيد.

· در بيماران زن، براي رد حاملگي آزمايش ادرار يا خون بفرستيد.

· نمونه خون براي آزمايش سرولوژي سيفيليس بفرستيد. و مطمئن شويد كه بعداز شما ديده و بكار گرفته خواهد شد. سيفيليس اوليه با سرولوژي منفي بايد با رژيم زير درمان شود، اما سيفيليس ثانويه يا ثالثيه با سرولوژي مثبت نياز به درمان طولاني‌تر آنتي‌بيوتيكي دارد.

· درمان گنوره عبارتست از سفترياكسون 125mg im يا درمان خوراكي با سفيكسيم 400mg، سيپروفلوكساسين 500mg، يا افلوكساسين 400mg.

· براي اورتريت يا عفونت لگن كه پاتوژن محتمل كلاميدياست، با اضافه كردن داكسي‌سيكلين 100mg bid بمدت 7 روز، يا آزيترومايسين 1000mg تك دوز هر دو امكان را پوشش دهيد. اگر بيمار حامله است از اريتر.مايسين اتيل سوكسينات 800mg qid x7d يا اريترومايسين،بدون استولات، 500mg qid x7d استفاده كنيد.

· به بيمار توصيه كنيد بمدت 5 روز از آميزش جنسي خودداري كند. سپس با معاينه و كشت مجدد از بهبودي اطمينان حاصل كنيد و درصورت وجود قانون آنرا گزارش دهيد.

· پارتنرهاي جنسي بيمار را با همان رژيمهاي آنتي‌بيوتيكي درمان كنيد.(شايد ديگر كشت لازم نباشد).

· به بيمار توصيه كنيد كه براي پيشگيري از عفونت مجدد از كاندوم استفاده كند.

آنچه نبايد انجام داد:

· بر پايه هيستوري جنسي منفي بيماري آميزشي را رد نكنيد. گرفتن نمونه براي كشت درخلال معاينه‌فيزيكي ارجح است تا اصرار به مريض كه جزئيات مطالبي را كه نمي‌خواهد فاش كند.

· توسط ديپلوكوكسي‌هاي گرم منفي خارج سلولي گمراه نشويد، چون ممكنست فلور نرمال فارنكس يا واژن باشند. كشت يا تستهاي سرولوژي را نفرستيد مگراينكه مطمئن باشيد نتايج بكار خواهند رفت.

توضيحات

گنوره همراه با آرتريت و درماتيت نياز به يك هفته درمان آنتي‌بيوتيكي دارد.

Urethritis (Drip)

اورتريت

علائم

مردي با شكايت از ديس‌اوري، سوزش ناراحت‌كننده در امتداد اورترا، يا ديس‌شارژ اورترا مراجعه مي‌كند. ديس‌شارژ زرد-سبز، غليظ فراوان كه لباس زير را رنگي مي‌كند، كاراتريستيك گنوره است، درحاليكه ديس‌شارژ اندك، سفيد با علائم خفيف‌تر مشخصه كلاميديا است. اورتريت در زنان ممكنست بدون علامت يا غيرقابل تشخيص از سيستيت يا واژينيت باشد، يا بصورت علائم UTI همراه با تعداد كم باكتري در كشت ادرار تظاهر كند، يا بصورت تندرنس لوكاليزه در ديواره قدامي واژن ديده شود. بعلاوه همراه با افزايش ديس‌شارژ واژن، زنان ممكنست خونريزي در بين قاعدگي داشته باشند، بويژه لكه‌بيني بعداز مقاربت و تردي سرويكال (cervical friability).

آنچه بايد انجام داد:

· نمونه‌اي از ترشح را رنگ‌آميزي گرم كنيد، بدنبال ديپلوكك‌هاي گرم منفي در داخل گلبولهاي سفيد بگرديد، كه نشانة عفونت گنوككي است.

· تست سرولوژيك براي سيفيليس بدهيد. درصورت مثبت بودن RPR يا VDRL به آنتي‌بيوتيك بيشتري نياز است.

· نمونه‌اي از ادرار را براي آزمايش از نظر پروتوزوآ بفرستيد، كه مطرح‌كنندة تريكوموناس واژيناليس است. بهترين درمان آن با مترونيدازول 250mg qid x 7d, or 2gm po once است.

· درصورتيكه هيچ علامتي كه نشان دهد عامل اورتريت گنوره يا تريكوموناس است وجود ندارد، فرض را بر كلاميديا يا اوره‌پلاسما بگذاريد. بهترين درمان آنها با داكسي‌سيكلين 100mg bid for 7 days يا آزيترومايسين 1000mg po once است. ( اگر بيمار حامله است از اريتر.مايسين اتيل سوكسينات 800mg qid x7d يا اريترومايسين،بدون استولات، 500mg qid x7d استفاده كنيد).

· در مورد پارتنرهاي جنسي سؤال كنيد چون آنها هم بايد درمان شوند.

· به بيمار توصيه كنيد براي جلوگيري از عفونت مجدد از كاندوم استفاده كند.

آنچه نبايد انجام داد:

· بدون پيگيري نتايج، تست سرولوژيك براي سيفيليس نفرستيد.

توضيحات

براي تشخيص كلاميديا، انجام تستهاي آنتي‌بادي فلورسنت و كشت گران تمام مي‌شود، بنابراين بهترين استراتژي بكار بردن رژيمهاي درماني تجربي است. اغلب مبتلايان به گنوره بدنبال درمان آنتي‌بيوتيكي تك دوز، احتمالاً بعلت كلاميديا، دچار اورتريت ريباند مي‌شوند.

اورتريتهاي غيرگنوككي شايعترين بيماري جنسي قابل درمان در مردان آمريكايي است. عوارض عبارتنداز: اپيديديميت حاد، سندرم رايتر و اورتريت مقاوم يا ركورنت. آنچه مهمتر است، عدم تشخيص و درمان اورتريتهاي غيرگنوككي در زنان شريك جنسي است كه باعث خطر ابتلا به سرويسيت موكوپرولنت، بيماري التهابي لگن، حاملگي اكتوپيك و عقيمي لوله‌اي مي‌شود. عفونتهاي منتقله جنسي كه ايجاد التهاب سرويكس در زنان و اورتريت در مردان مي‌كنند در تسهيل انتقال HIV مؤثرند.

Lower Urinary Tract Infection (Cystitis)

سيستيت

علائم

بيمار (معمولاً زن) از فركوئنسي و اورژنسي، ديس‌اوري داخلي، و درد سوپراپوبيك شاكي است. احتمال دارد سابقه‌اي از تروما (مقاربت جنسي) براي ورود ميكروب به مثانه داشته باشد، و ممكنست در ادرار خون باشد (سيستيت هموراژيك). معمولاً، تحريك لابيال، ديس‌اوري خارجي يا ديس‌شارژ واژينال (كه مطرح‌كنندة واژينيت است) وجود ندارد؛ همچنين تب، لرز، تهوع، دردپهلو، يا تندرنس كوستوورتبرال وجود ندارد (كه مطرح‌كنندة عفونت دستگاه ادراري فوقاني است).

آنچه بايد انجام داد:

· آزمايش ادرار از نظر وجود wbc انجام دهيد. وجود هرتعداد wbc يا هرگونه باكتري نشانة عفونت است. نيترات مثبت كمك‌كننده است اما منفي عفونت را رد نمي‌كند چون اكثر باكتريها نيترات توليد نمي‌كنند.

· درصورتيكه تصوير باليني بطور روشني نشاندهندة UTIتحتاني غيركمپيليكه است، كوتريموكسازول (T160+S800) يك قرص bid براي سه روز بدهيد يا رژيم سه روزه از يك كينولون مانند سيپروفلوكساسين 250mg bid، نورفلوكساسين 400mg bid يا افلوكساسين 200mg bid تجويز كنيد. درمان تك‌دوز با دو قرص كوتريموكسازول هم در زنان جوان سالم مؤثر است، اما ريت عود زودرس بالاتر است. به بيمار توصيه كنيد مايعات فراوان (مانند cranberry juice) مصرف كند، اما در بچه‌ها يا مردان اصراري بر مصرف ميوه نكنيد.

· بمدت 7 روز درمان كنيد. و درموارد زير كشت انجام دهيد: بيمار حامله، مشكوك، ديابتي، علائم بيش‌از 5روز، بالاي 50سال و زير16سال. همچنين درتمام مردان و آنهائي كه كاتتر، بيماري كليوي، ضايعات انسدادي دستگاه ادراري، عفونت ركورنت يا ساير مسائل باليني دارند.

· درصورتيكه در آزمايش ادرار باكتري نبود و تعداد wbcها هم كم بود، هماچوري يا درد سوپراپوبيك ندارد، بتدريج درعرض 10-7 روز ايجاد شده است، و پارتنر جنسي جديد داشته است، علت ديس‌اوري احتمالاً اورتريت كلاميديايي يا اوره‌پلاسمايي است. لگن را معاينه كرده و نمونه‌اي براي كشت و آزمايش ميكروسكوپي بگيريد. از بيمار درمورد استفاده از اسپرماسيدها يا doucheها سؤال كنيد چون با تحريك بافت پري‌اورترال باعث ديس‌اوري مي‌شوند.

· اگر ديس‌اوري خارجي است، ديس‌شارژ واژينال، بو و خارش داشته و فركوئنسي يا اورژنسي ندارد، لگن را از نظر واژينيت معاينه كنيد.

· درصورتيكه ديس‌اوري شديد است، فنازوپيريدين 200mg tid فقط بمدت 2 روز تجويز كنيد. كه باعث بيحسي سطحي مثانه مي‌شود. به بيمار توضيح دهيد كه ادرارش ( و شايد لباسش) نارنجي مي‌شود.

· درصورتيكه بعداز 2 روز علائم كاملاً رفع نشد، فالوآپ كنيد. شايد كشت ادرار و دوره طولاني‌تر درمان آنتي‌بيوتيكي لازم شود.

آنچه نبايد انجام داد:

· براي هر UTIتحتاني كشت ادرار انجام ندهيد، ازجمله در زنان سالم غيرحامله كه سابقه‌اي از UTIركورنت يا استفاده از آنتي‌بيوتيك ندارد.

· درصورت احتمال UTIفوقاني رژيم‌هاي تك دوز يا سه‌روزه ندهيد.

· تنها به ديدن نمونه ادراري اكتفا نكنيد. كدورت معمولاً بعلت كريستالها و بو نتيجه غذا يا دارو است.

· درصورتيكه بعداز درمان علائم پايدار يا عود ديده نشد نيازي به ويزيت مجدد يا كشت نيست.

توضيحات

UTI تحتاني يا سيستيت، عفونت باكتريايي سطحي مثانه يا اورترا است. شايعترين علل آن E.coli، استاف ساپروفيتيكوس و انتروكك است. درصورت مثبت بودن urine dip stick مي‌توان درمان را شروع كرد. زير ميكروسكوپ در زمينه پاك (بدون سلولهاي اپيتليال وجود يك گلبول سفيد در هر 400x field مطرح‌كنندة پيوري معني‌دار است، اگرچه پزشكان معمولاً وجود wbc 5-3 را در هر ميدان بي‌اهميت مي‌دانند. وجود تريكوموناس در نمونه نشان‌دهندة علتي متفاوت براي علائم ادراري يا همراهي با واژينيت است. در UTIتحتاني واقعي، كشت ادرار را بايد در موارد شكست درمان تك‌دوز يا سه‌روزه انجام داد. درموارديكه كمپليكه يا مشكوك يا عودكننده، كشت ادرار قبل از درمان اوليه مي‌تواند كمك‌كننده باشد.

ريسك‌فاكتورهاي UTI در زنان عبارتنداز: حاملگي، فعاليت جنسي، استفاده از ديافراگم يا اسپرميسيدها، عدم ادرار بعداز مقاربت و سابقه UTI قبلي است. زنان بدون هيچگونه مشكل ساختماني ممكنست چند حمله در طول زندگي داشته باشند، اما فواصل كوتاه عود مطرح‌كننده درمان ناكافي يا ابنرماليتي‌هاي زمينه‌اي است. مردان جوان، بعلت اورتراي طولاني‌تر كمتر دچار UTIتحتاني مي‌شوند، و بايد بعداز فقط يك حمله هم مورد ارزيابي اورولوژيكال قرار گيرند مگر آنكه ريسك ‌فاكتوري مانند ختنه نشدن، HIV يا هموسكسوالي داشته و به درمان اوليه پاسخ دهند. در مرداني كه از نظر جنسي فعالند، اورتريت يا پروستاتيت را بعنوان علت مدنظر داشته باشيد. در مردان بالاي 50 سال، افزايش سريعي در UTI ناشي از هيپرتروفي پروستات، انسداد و instrumentation وجود دارد.

Upper Urinary Tract Infection (Pyelonephritis)

پيلونفريت

علائم

علائم بيمار تركيبي از فركوئنسي، اورژنسي، ديس‌اوري، درد پهلو، تهوع، تب‌ولرز است. در معاينه‌فيزيكي در دق زاويه كوستوورتبرال تندرنس وجود دارد. آزمايش ادرار با نشان‌دادن كست‌هاي توبولر گلبولهاي سفيد به تشخيص كمك مي‌كند.

آنچه بايد انجام داد:

· ادرار را از نظر كوكسي گرم‌مثبت (انتروكوكسي) يا گرم منفي‌هاي ميله‌اي آزمايش كرده و براي كشت و حساسيت بفرستيد.

· بيمار درمواردزير بايد بستري شده و آنتي‌بيوتيك وريدي بگيرد: بيمار توكسيك، با تب بالا يا wbc بالا، تهوع يا استفراغ كه مانع مصرف داروي خوراكي و هيدريشن كافي مي‌شود. بيماري كه حامله است يا هرگونه علامتي از انسداد ادراري يا سپسيس است.

· در بيماران stable و سالم، اولين دوز آنتي‌بيوتيك وريدي را در ED بدهيد (آمپي‌سيلين 1000mg بعلاوه جنتامايسين 80mg، سفترياكسون 1000-2000mg، افلوكساسين 200-400mg يا سيپروفلوكساسين 200-400mg )، سپس بيمار را با هيدريشن خوراكي و دو هفته آنتي‌بيوتيك خوراكي مرخص كنيد (كوتريموكسازول –T160+S800 bid-، سيپروفلوكساسين 500mg bid، نورفلوكساسين 400mg bid يا افلوكساسين 400mg bid x 14d).

· به بيمار توصيه كنيد 48-24 ساعت بعد براي ارزيابي مجدد به ED مراجعه كند، و زودتر درصورتيكه علائم بدتر شود. اكثر بيماران با اين رژيم بهبود مي‌يابند، اما درصورتيكه درعرض دو روز بهبود نيافتند بايد در بيمارستان بستري شوند.

آنچه نبايد انجام داد:

· فالوآپ بيمار را فراموش نكنيد. گرچه اغلب lower UTIs بدون درمان بهبود مي‌يابند، اما درمان ناكافي upper UTIs منجر به آسيب كليه يا سپسيس مي‌شود.

· عفونت سوار شده روي سنگ يا انسداد ادراري را از ياد مبريد. درصورت وجود درد كرامپي، كوليكي يا هماچوري همراه با علائم فوق بايد IVP (excretory urogram) انجام داد. آنتي‌بيوتيكها و هيدريشن به تنهايي يك انسداد عفوني را بهبود نمي‌بخشد.

توضيحات

گرچه آنتي‌بيوتيكهاي خوراكي اغلب براي درمان upper UTIs كافي است، اما باتوجه به اينكه شيوع صدمه كليه و سپسيس زياد است، فالوآپ خوب يا بستري كردن درصورت لزوم بايد انجام شود. به‌همان‌علت، UTIsتحتاني مي‌تواند منجر به UTIsفوفاني شود، يا تصميم‌گيري درمورد نوع UTIsمشكل باشد، درموردي‌كه بايد UTIsفوقاني درمان شود.

مطالعات نشان‌داده كه درمان خوراكي 14روزه در زناني كه علائم پيلونفريت بدون سپسيس، تهوع و استفراغ دارند بسيار مؤثر است. كينولون‌ها مانند افلوكساسين، سيپروفلوكساسين و نورفلوكساسين بسيار مؤثرند و دراين شرايط انتخابي هستند، بجز در زنان حامله كه كنتراانديكه است. از كوتريموكسازول هم مي‌توان استفاده كرد، گرچه مقاومت 5 تا 15 درصدي پاتوژنها فاكتور مهمتري در انتخاب درمان براي پيلونفريت تا سيستيت است.

Anal fissure

فيسور آنال

علائم

بيمار از خونريزي دردناك ركتوم و احتمالاً يبوست شاكي است. درد با دفع مدفوع و بعدازآن رخ مي‌دهد، و بيمار دربين آنها راحت است. خونريزي همراه با دفع معمولاً خفيف بوده و فقط روي كاغذ توالت لكه‌اي مي‌اندازد. ترشح موكوس با افزايش رطوبت اطراف مقعد شده باعث خارش مي‌شود. معاينه آنوس يك پارگي شعاعي يا زخم را در 95% موارد در خط وسط خلف است (وجود فيسور در قدام در 10% زنان و فقط 1% مردان وجود دارد). درصورتيكه اين حالت مزمن باشد ادم ديستال توليد sentinel pile مي‌كند.

آنچه بايد انجام داد:

· براي انجام معاينه ركتال، از ژل ليدوكائين يا ليدوكائين viscousبراي بيحسي موضعي استفاده كنيد.

· از بيمار بخواهيد براي نرم شدن مدفوع از مكملهاي پسيليوم (مانند Metamucil) استفاده كند و براي چرب نگهداشتن كانال آنال از شياف گليسرين دوبار در روز استفاده كند.

· به بيمار توصيه كنيد كه بعداز هر دفع دردناك در وان آب گرم بشيند.

· درصورت لزوم، مسكن تجويز كنيد.

· به بيمار بگوئيد كه يك فيسور سطحي حدود يكماه براي بهبودي وقت مي‌برد. درصورت ادامة علائم بايد فالوآپ كند.

آنچه نبايد انجام داد:

· تصور نكنيد كه وجود ضايعه در خارج از سطح ساژيتال وسط انتروپوستريور آنوس، يك فيسور آنال است. ساير احتمالات عبارتنداز كوليت‌اولسراتيو، SCC، لوكمي، سل، سيفيليس، هرپس و تروما توسط ابزار يا اينتركورس آنال.

· sentinel pile را با وريد هموروئيدال اشتباه نگيريد.

توضيحات

خارش مقعد علل مختلفي دارد. عفونت مانند كرمك، كانديدا آلبيكنس، تينه‌آ cruris، و اريتراسما مي‌تواند باعث خارش شود. تروماي مكانيكي مانند تميز كردن بيش‌ازحد ناحيه پري‌آنال و همچنين ممكنست بعلت اسهال و وجود هموروئيد اكسترنال يا پرولاپس شده يا دنباله‌هاي مختلف پوست كه تميز كردن را مشكل‌تر مي‌كند ايجاد شود. علت ديگر خارش، درماتيت تماسي يا آلرژيك توسط موادي مانند صابون‌ها، دستمالهاي توالت و اسپري‌هاي بهداشتي و همچنين ادويجات، گوجه‌فرنگي، مركبات، كوكاكولا، قهوه و شكلات است. علت ديگر خارش آنال بيماري مزمن آنوركتال و سرطان است. اگر علت خاصي يافتيد آنرا درمان كنيد. درصورتيكه علت ناشناخته است، از كرم هيدروكورتيزون براي كاهش خارش و التهاب و در ادامه از اكسيد روي بعنوان كرم مانع عبور استفاده كنيد. به بيمار توصيه كنيد كه به آرامي ناحيه آنال را با كتان تميز كند و پس از هر بار دفع پماد بمالد، و فالوآپ كند. يك ضدخارش سيستميك مانند هيدروكسي‌زين 50mg qid نيز تجويز كنيد.

Hemorrhoids (Piles)

بواسير

علائم

بيماران با هموروئيد اكسترنال معمولاً از يك توده قرمز دردناك در پوست مقعد شاكي هستند. هموروئيد خارجي ممكنست با كشش درخلال دفع، بلندكردن سنگيني، يا حاملگي تشديد شود، اما در اكثر موارد سابقه خاصي وجود ندارد. تورم هموروئيد خارجي بعلت ترومبوز وريد است و در لمس بسيار تندر است و معمولاً خونريزي وجود ندارد مگرآنكه خراشي روي پوست ايجاد شود.

بيماران با هموروئيد اينترنال معمولاً بخاطر خونريزي روشن و بدون درد (يا تقريباً بدون درد) هنگام دفع مراجعه مي‌كنند. بيماران معمولاً لكه‌هاي خون را در دستمال توالت يا رگه‌هاي خون در مدفوع را بطور متناوب ذكر مي‌كنند. هموروئيد داخلي پرولاپس شده بصورت توده قرمز مرطوب و بدون درد كه توسط موكوس ركتال پوشيده شده در مقعد ديده مي‌شود. هموروئيد داخلي پرولاپسه ممكنست استرانگوله يا ترومبوزه شده و درنتيجه دردناك شود. خارش در هموروئيد نادر است.

آنچه بايد انجام داد:

· اگر مشكل خونريزي مقعد است، بايد همانند هر خونريزي ديگر گاسترواينتستينال با آن برخورد كرد. مقدار خون ازدست‌رفته را با علائم‌حياتي اورتوستاتيك و هماتوكريت مشخص كنيد؛ سپس ركتوم بايد توسط آندوسكوپ معاينه شود. درمان اوليه در خونريزي مقعد ناشي از هموروئيد كه تهديدكننده زندگي نيست عبارتست از رژيم پرفيبر، ملين و bulk لاگزاتيوها، و از بيمار بخواهيد كه مدت زيادي در مستراح نشيند. هموروئيدهاي پرولاپسه يا استرانگوله بايد توسط متخصص جراحي مشاوره شده و احتمالاً در بيمارستان بستري شوند. تمام بيماران با خونريزي مقعد بايد براي ارزيابي گوارشي كه ممكنست شامل پروكتوسيگموئيدوسكوپي، باريم انما يا كولونوسكوپي باشد، ارجاع شوند. هموروئيد در بيماران جوان با خونريزي روشن نيازي به بيش از توشه ركتال و اندوسكوپي ندارند.

· درصورتيكه مشكل درد است، ركتوم را بعداز ماليدن يك بيحس‌كنندة موضعي (ژل ليدوكائين) بعنوان لوبريكانت معاينه كنيد. درابتدا بدنبال هموروئيد خارجي ترومبوزه و هموروئيد داخلي پرولاپسه بگرديد. براي برگرداندن آنوس، از بيمار بخواهيد هنگاميكه شما باسن‌ها را كشيده‌ايد، مانور والسالوا انجام دهد. مخاط خلفي را از نظر فيسورآنال بررسي كنيد. بعدازاينكه بيحس موضعي اثر كرد، توشه ركتال انجام دهيد و بدنبال هموروئيد داخلي و شواهدي از آبسه‌هاي ركتوم يا ساير توده‌ها بگرديد.

· اگر بيحسي موضعي به اندازه كافي مؤثر نيست، 10mL ليدوكائين1% همراه با اپي‌نفرين يا bupivacaine زير پوست تزريق كنيد.

· درصورتيكه بيحسي موضعي درد را ساكت كرد، از آن همراه با كورتيكواستروئيد براي اثرات ضدالتهابي (Anusol-HC cream) استفاده كنيد. استفاده از شياف راحت‌تر است اما چون در دسترس نيست كرم يا foam تجويز كنيد (Proctofoam-HC، بيشتر در مصرف خارجي است تا داخلي).

· به بيمار توصيه كنيد براي كاهش درد و خارش از كمپرسهاي witch hazel (نارون كوهي)، Tucks و يخ استفاده كرده و بدنبال آن sitz baths گرم انجام دهد. براي جلوگيري از يبوست، bulk لاگزاتيو (بران،پسيليوم) و ملين (docusate 50mg qd) تجويز كرده و فالوآپ كنيد. به بيمار بگوئيد كه هموروئيد ممكنست عودكرده و نياز به برداشتن جراحي داشته باشد.

· درصورتيكه بعداز مصرف بيحسي موضعي در هموروئيد خارجي ترومبوزه درد هنوز وجود دارد، بمدت 15دقيقه يك تكه يخ روي آن بگذاريد و سپس دراطراف آن يك بيحس‌كننده موضعي تزريق كنيد تا بتوانيد معاينه و اكسيزيون كنيد. ترومبوز را مي‌توان با برش تخم‌مرغي (elliptical) روي مخاط مقعد برداشت. با وارد كردن يك هموستات بداخل زخم مي‌توان لخته‌هاي سلولي را حل كرده و بيرون آورد. با اين تكنيك ساده جراحي مي‌توان درد را ساكت كرد، اما برش مؤثر نيست مگراينكه ضايعه ترومبوزه كاملاً درآورده شود. براي كاهش خونريزي بمدت 12ساعت آنرا پانسمان كرده و دو باسن را با نوار بهم‌ ببنديد. سپس درمان غيرجراحي بالا را براي بيمار شروع كنيد. بمدت دو روز فالوآپ و معاينه كنيد. براي يك روز مي‌توانيد ناركوتيك تجويز كنيد، به‌محض اينكه ريسك خونريزي كاهش يافت بايد به NSAIDs تغيير يابد چون اينها باعث يبوست نمي‌شوند.

آنچه نبايد انجام داد:

· كاري براي كاهش هموروئيد پرولاپسه نكنيد مگراينكه بخشي از يك پرولاپس بزرگ مقعدي همراه با استراگوليشن باشد. چون با ايستادن يا تحت‌كشش قرارگرفتن دوباره پرولاپس مي‌كند.

· هنگام معاينه بيمار را تروماتيزه نكنيد.

· عفونت و نئوپلاسم را فراموش نكنيد چون مي‌تواند آنرا تقليد كند يا همراه با هموروئيد باشد.

· درصورتيكه بيمار اختلال خونريزي دارد هموروئيد ترومبوزه را نبريد. مانند گرفتن يك آنتي‌كوآگولانت يا آسپيرين روزانه، يا فشار بالاي وريد پورت.

توضيحات

پاتوژنز هموروئيد مولتي‌فاكتوريال است. فاكتورهاي مستعدكننده عبارتنداز: وراثت، هيپرتنشن پورت، زور زدن هنگام دفع و حاملگي. هموروئيد داخلي به چهار گروه طبقه‌بندي مي‌شود. هموروئيد داخلي درجه يك، برجستگي نداشته و با توشه‌ركتال لمس نمي‌شود، و براي تشخيص نياز به آندوسكوپي است. هموروئيد درجه دو هنگام دفع بيرون آمده، اما خودبخود جا مي‌رود. هموروئيد درجه سه، برجستگي داشته و نياز به دست براي جا رفتن دارد. هموروئيد درجه چهار پرولاپس شده و جا نمي‌رود. تكنيك Elastic banding 90-80% موارد هموروئيدهاي درجه دو، سه و چهار را بهبود مي‌بخشد اما پرولاپس هموروئيد درجه چهار را افزايش مي‌دهد. تشخيص هموروئيد ممكنست بعلت پوشيده شدن توسط عناصر كوچك آنوس كه ممكنست ربطي به وريدهاي هموروئيدال داشته باشند يا نه پوشيده شود. رويكرد در ED عبارتست از رد مسائل تهديدكننده زندگي، وسپس علامت‌درماني كرده و بيمار را ارجاع دهيد.