Hemorrhoids (Piles)

بواسير

علائم

بيماران با هموروئيد اكسترنال معمولاً از يك توده قرمز دردناك در پوست مقعد شاكي هستند. هموروئيد خارجي ممكنست با كشش درخلال دفع، بلندكردن سنگيني، يا حاملگي تشديد شود، اما در اكثر موارد سابقه خاصي وجود ندارد. تورم هموروئيد خارجي بعلت ترومبوز وريد است و در لمس بسيار تندر است و معمولاً خونريزي وجود ندارد مگرآنكه خراشي روي پوست ايجاد شود.

بيماران با هموروئيد اينترنال معمولاً بخاطر خونريزي روشن و بدون درد (يا تقريباً بدون درد) هنگام دفع مراجعه مي‌كنند. بيماران معمولاً لكه‌هاي خون را در دستمال توالت يا رگه‌هاي خون در مدفوع را بطور متناوب ذكر مي‌كنند. هموروئيد داخلي پرولاپس شده بصورت توده قرمز مرطوب و بدون درد كه توسط موكوس ركتال پوشيده شده در مقعد ديده مي‌شود. هموروئيد داخلي پرولاپسه ممكنست استرانگوله يا ترومبوزه شده و درنتيجه دردناك شود. خارش در هموروئيد نادر است.

آنچه بايد انجام داد:

· اگر مشكل خونريزي مقعد است، بايد همانند هر خونريزي ديگر گاسترواينتستينال با آن برخورد كرد. مقدار خون ازدست‌رفته را با علائم‌حياتي اورتوستاتيك و هماتوكريت مشخص كنيد؛ سپس ركتوم بايد توسط آندوسكوپ معاينه شود. درمان اوليه در خونريزي مقعد ناشي از هموروئيد كه تهديدكننده زندگي نيست عبارتست از رژيم پرفيبر، ملين و bulk لاگزاتيوها، و از بيمار بخواهيد كه مدت زيادي در مستراح نشيند. هموروئيدهاي پرولاپسه يا استرانگوله بايد توسط متخصص جراحي مشاوره شده و احتمالاً در بيمارستان بستري شوند. تمام بيماران با خونريزي مقعد بايد براي ارزيابي گوارشي كه ممكنست شامل پروكتوسيگموئيدوسكوپي، باريم انما يا كولونوسكوپي باشد، ارجاع شوند. هموروئيد در بيماران جوان با خونريزي روشن نيازي به بيش از توشه ركتال و اندوسكوپي ندارند.

· درصورتيكه مشكل درد است، ركتوم را بعداز ماليدن يك بيحس‌كنندة موضعي (ژل ليدوكائين) بعنوان لوبريكانت معاينه كنيد. درابتدا بدنبال هموروئيد خارجي ترومبوزه و هموروئيد داخلي پرولاپسه بگرديد. براي برگرداندن آنوس، از بيمار بخواهيد هنگاميكه شما باسن‌ها را كشيده‌ايد، مانور والسالوا انجام دهد. مخاط خلفي را از نظر فيسورآنال بررسي كنيد. بعدازاينكه بيحس موضعي اثر كرد، توشه ركتال انجام دهيد و بدنبال هموروئيد داخلي و شواهدي از آبسه‌هاي ركتوم يا ساير توده‌ها بگرديد.

· اگر بيحسي موضعي به اندازه كافي مؤثر نيست، 10mL ليدوكائين1% همراه با اپي‌نفرين يا bupivacaine زير پوست تزريق كنيد.

· درصورتيكه بيحسي موضعي درد را ساكت كرد، از آن همراه با كورتيكواستروئيد براي اثرات ضدالتهابي (Anusol-HC cream) استفاده كنيد. استفاده از شياف راحت‌تر است اما چون در دسترس نيست كرم يا foam تجويز كنيد (Proctofoam-HC، بيشتر در مصرف خارجي است تا داخلي).

· به بيمار توصيه كنيد براي كاهش درد و خارش از كمپرسهاي witch hazel (نارون كوهي)، Tucks و يخ استفاده كرده و بدنبال آن sitz baths گرم انجام دهد. براي جلوگيري از يبوست، bulk لاگزاتيو (بران،پسيليوم) و ملين (docusate 50mg qd) تجويز كرده و فالوآپ كنيد. به بيمار بگوئيد كه هموروئيد ممكنست عودكرده و نياز به برداشتن جراحي داشته باشد.

· درصورتيكه بعداز مصرف بيحسي موضعي در هموروئيد خارجي ترومبوزه درد هنوز وجود دارد، بمدت 15دقيقه يك تكه يخ روي آن بگذاريد و سپس دراطراف آن يك بيحس‌كننده موضعي تزريق كنيد تا بتوانيد معاينه و اكسيزيون كنيد. ترومبوز را مي‌توان با برش تخم‌مرغي (elliptical) روي مخاط مقعد برداشت. با وارد كردن يك هموستات بداخل زخم مي‌توان لخته‌هاي سلولي را حل كرده و بيرون آورد. با اين تكنيك ساده جراحي مي‌توان درد را ساكت كرد، اما برش مؤثر نيست مگراينكه ضايعه ترومبوزه كاملاً درآورده شود. براي كاهش خونريزي بمدت 12ساعت آنرا پانسمان كرده و دو باسن را با نوار بهم‌ ببنديد. سپس درمان غيرجراحي بالا را براي بيمار شروع كنيد. بمدت دو روز فالوآپ و معاينه كنيد. براي يك روز مي‌توانيد ناركوتيك تجويز كنيد، به‌محض اينكه ريسك خونريزي كاهش يافت بايد به NSAIDs تغيير يابد چون اينها باعث يبوست نمي‌شوند.

آنچه نبايد انجام داد:

· كاري براي كاهش هموروئيد پرولاپسه نكنيد مگراينكه بخشي از يك پرولاپس بزرگ مقعدي همراه با استراگوليشن باشد. چون با ايستادن يا تحت‌كشش قرارگرفتن دوباره پرولاپس مي‌كند.

· هنگام معاينه بيمار را تروماتيزه نكنيد.

· عفونت و نئوپلاسم را فراموش نكنيد چون مي‌تواند آنرا تقليد كند يا همراه با هموروئيد باشد.

· درصورتيكه بيمار اختلال خونريزي دارد هموروئيد ترومبوزه را نبريد. مانند گرفتن يك آنتي‌كوآگولانت يا آسپيرين روزانه، يا فشار بالاي وريد پورت.

توضيحات

پاتوژنز هموروئيد مولتي‌فاكتوريال است. فاكتورهاي مستعدكننده عبارتنداز: وراثت، هيپرتنشن پورت، زور زدن هنگام دفع و حاملگي. هموروئيد داخلي به چهار گروه طبقه‌بندي مي‌شود. هموروئيد داخلي درجه يك، برجستگي نداشته و با توشه‌ركتال لمس نمي‌شود، و براي تشخيص نياز به آندوسكوپي است. هموروئيد درجه دو هنگام دفع بيرون آمده، اما خودبخود جا مي‌رود. هموروئيد درجه سه، برجستگي داشته و نياز به دست براي جا رفتن دارد. هموروئيد درجه چهار پرولاپس شده و جا نمي‌رود. تكنيك Elastic banding 90-80% موارد هموروئيدهاي درجه دو، سه و چهار را بهبود مي‌بخشد اما پرولاپس هموروئيد درجه چهار را افزايش مي‌دهد. تشخيص هموروئيد ممكنست بعلت پوشيده شدن توسط عناصر كوچك آنوس كه ممكنست ربطي به وريدهاي هموروئيدال داشته باشند يا نه پوشيده شود. رويكرد در ED عبارتست از رد مسائل تهديدكننده زندگي، وسپس علامت‌درماني كرده و بيمار را ارجاع دهيد.