Diarrhea

دكترسيدعلي سادات‌ميرئي
اسهال
علائم
شكايات مي‌تواند از يك اسهال شديد كه ايجاد شوك مي‌كند، تا مدفوعي كه گاهي‌اوقات فرم خوبي ندارد ديده شود. بطور تيپيك، شكايت بصورت درد كرامپي تمام شكم، بويژه قبل از دفع مدفوع و گاهي سوزش آنوس است. تنسموس (نياز مكرر به دفع فوري مدفوع) مي‌تواند بدون اسهال وجود داشته باشد.
آنچه بايد انجام داد:
· بويژه در مورد دفعات دفع، حجم (آبكي بودن بيشتر مطرح‌كنندة سوءجذب در روده‌باريك است درحاليكه تنسموس با موكوس بيشتر نشاندهندة التهاب ديوارة ركتوسيگموئيد است)، كاراكتر (رنگ، بو، خون، يا موكوس)، و consistency (آبكي يا شل) پرسش كنيد. درمورد مسافرت، داروها (بويژه آنتي‌بيوتيكها)، علائم مشابه قبلي، و علائم شبانه (در بيماري فانكشنال نادر است) سؤال كنيد.
· علائم‌حياتي اورتوستاتيك و آزمايش ادرار و وزن را در اطفال چك كنيد. هرگونه علامت، افت فشار، يا افزايش نبض بيش‌از 20ضربه‌دردقيقه بعداز ايستادن در يك دقيقه، نشاندهندة هيپوولمي است. همچنين وزن‌مخصوص ادرار 020/1 يا بيشتر مطرح‌كنندة هيپوولمي است، و كتون +2 يا بيشتر نشاندهندة كتوزيس گرسنگي است.
· توشه‌ركتال كرده و نمونه‌اي از مدفوع را از نظر خون مخفي، رايت يا گرم آزمايش كنيد. اگر آمپول ركتال خالي است، مي‌توانيد با سوآپ از موكوس برداريد و حتي شايد اين براي كشت خون بهتر باشد. نمونه مدفوع خود فرد هم خوب است، درصورتيكه بيمار اخيراً آنتي‌بيوتيك گرفته، آزمايش مدفوع از نظر كلستريديم ديفيسيل بدهيد.
· درصورت وجود هرتعداد گلبول‌سفيد در 400x field، فرض را بر بيماري تهاجمي يا التهابي بگذاريد (كامپيلوباكتر، سالمونلا، شيگلا، انتامبا، كوليت‌اولسراتيو، و غيره). كشت مدفوع بفرستيد، سيپروفلوكساسين 500mg bid x 3d تجويز كرده و فالوآپ كنيد. در فالوآپ يك نمونه تازه مدفوع براي آزمايش از نظر ova و انگل بگيريد.
· درصورت عدم وجود گلبول‌سفيد در مدفوع، فرض را بر ويروس يا توكسين بگذاريد. بيماران بدون تب با اسهال محدود نياز به درماني جز جايگزيني آب و الكتروليتها ندارند. اين بيماران سودي از آنتي‌بيوتيك نمي‌برند و فقط درصورتي نياز به فالوآپ دارند كه اسهال ادامه يابد، دردشكم يا تب داشته باشند.
· بهترين درمان براي هر دو نوع اسهال bulk جاذب لاگزاتيوهاست مانند bran يا psyllium (يك قاشق سوپ‌خوري در يك ليوان آب تا 4بار در روز).
· براي جذب توكسين‌ها و ايجاد اثر باندشونده، Amphogel، Diasorb، يا Kaopectate يك قاشق سوپ‌خوري qid يا بيسموت ساب‌ساليسيلات 2قاشق سوپ‌خوري هر نيم‌ساعت تا علائم كاهش يابند تا حداكثر 8دوز (باعث سياهي مدفوع مي‌شود) هم بدهيد.
· درمان عمده در نوزادان و بچه‌هاي كوچك بايد رهيدريشن‌تراپي باشد. داروهاي ضدميكروب فقط درصورت ديسانتري (اسهال خوني) و شك به وبا بايد تجويز شود. هدف از رهيدريشن جايگزين‌كردن مايعات ازدست‌رفته است. براي هر يك فنجان اسهال ازدست‌رفته، يك فنجان از دستورالعمل زير را بدهيد:
o 2/1 تا 1 فنجان برنج از قبل پخته شده كودك
o 2 فنجان آب
o 4/1 قاشق‌ چايخوري نمك
مواد فوق را با هم مخلوط كنيد تا غليظ شود اما نه بحدي‌كه نتوان نوشيد. مطمئن‌شويد كه خوب مخلوط شده‌اند. والدين بايد همواره بچه را تشويق به خوردن اين مخلوط بكنند و تا جايي كه قبول مي‌كند به او بخورانند. حتي اگر بچه استفراغ كرد، مقدار آنرا كمتر كنيد (2/1-1 قاشق‌ سوپ‌خوري) هر چند دقيقه. موز و ساير پوره‌هاي ميوه كه شيرين نشده‌اند به اصلاح پتاسيم كمك مي‌كند. بطور آلترناتيو، مي‌توان از مايعات رهيدريشن تجاري كه در داروخانه‌ها بفروش مي‌رسند استفاده كرد مانند Rehydralate، Ricelyte، يا Pedialyte.
· درخلال يا بعداز اسهال، كودكان بايد بطور مكرر وعده‌هاي غذايي كم بخورند ( شش بار يا بيشتر در روز ) و همواره تشويق به خوردن شوند. والدين بايد از نشاسته خوب پخته‌شده استفاده كنند مانند برنج، ذرت، سيب‌زميني، يا ماكاروني. براي توزادان بايد از پوره غليظ يا نيمه‌مايع استفاده كرد.
· بيماراني كه دچار دهيدريشن شديد بوده و قادر به خوردن نيستند بايد بستري شده و بصورت وريدي درمان شوند.
آنچه نبايد انجام داد:
· توشه ركتال را ناديده نگيريد چون ممكنست يك fecal impaction يا آبسه را نشان دهد.
· درهنگام اسهال، شيرمادر را كاهش يا قطع نكنيد.
· مايعات شيرين را توصيه نكنيد چون باعث اسهال اسموتيك و ازدست‌دادن مايعات مي‌شود.
· به بيماراني كه بيسموت مي‌گيرند، داروهاي حاوي آسپيرين ندهيد.
توضيحات
اكثر موارد اسهال خفيف تا متوسط (كمتر از 5 مدفوع شل در روز بدون تب، خون يا كرامپ، درد، تهوع يا استفراغ) بدون نياز به آزمايشي براي تشخيص بهبود مي‌يابند.
وقتي بران يا پسيليوم تجويز مي‌كنيد، بيماران ممكنست به شما يادآوري كنند كه آنها اسهال دارند، نه يبوست، اما چون اين مواد آب موجود در روده را جذب مي‌كنند، بنابراين هر دو مشكل را حل مي‌كنند ( هم يبوست ريباند كه توسط داروهاي ناركوتيك يا باندشونده ايجاد مي‌شود را رفع مي‌كند و هم اسهال ).
سومين علت شايع التهاب منتشر كولون و بنابراين لكوسيتهاي اگزوداتيو عبارتنداز شيگلا، سالمونلا، و كامپيلوباكتر. وجود لكوسيت در مدفوع همچنين مي‌تواند نشانه‌اي از كوليت‌اولسراتيو و كوليت آلرژيك است.
اكثر موارد اسهال باكتريال نيازي به درمان آنتي‌بيوتيكي ندارند، چون مي‌تواند ايجاد حالت كرير كند. به اغلب بيماران در ED سيپروفلوكساسين داده مي‌شود اما بايد آنرا برپايه فالوآپ دوره بيماري و نتايج كشت مدفوع تجويز كرد. درمان تجربي اسهال مسافران با سيپروفلوكساسين 500mg تك دوز باعث كاهش دوره و شدت بيماري مي‌شود.
نوزادان ممكنست با يك اسهال ويروسي هم دچار دهيدريشن شديد شوند. بيماران مسني كه داروي مسكن يا رواني مي‌گيرند بيشتر دچار fecal impaction مي‌شوند اما بصورت اسهال هم تظاهر مي‌كند. سندرم روده‌تحريك‌پذير، آلرژي غذايي، عدم تحمل لاكتوز و انگل ايجاد اسهال عودكننده مي‌كنند، اما الگو فقط در فالوآپ معلوم مي‌شود.
R/
1. Serum ns or ringer
2. S/E
3. if wbc is + in S/E: Ciprofloxacin 500mg bid x 3d
4. Powder bran or psyllium 1 tbsp in a glass of water up to qid
5. Syr Amphogel 1 tbsp qid or Bismuth subsalicylate (Pepto- Bismol) 2 tbsp each half-hour until symptoms subside, or to a total of eight doses
6. Banana or other non-sweetened mashed fruit

Inhalation Injury

دكترسيدعلي سادات‌ميرئي
آسيب استنشاقي
علائم
بيمار براي مدتي در يك فضاي بسته همراه با گاز سمي يا دود ناشي‌از آتش، ليك، تبخير حلال، واكنش شيميايي، تخمير گياه و غيره قرار مي‌گيرد. و هنگام مراجعه به ED از سرفه، ويزينگ، تنگي‌نفس، سوزش يا آب‌ريزش چشمها يا بيني، درد سينه يا شكم، يا سوزش پوست شاكي است. ساير علائم شديد شامل گيجي و خواب‌آلودگي است. علائم ممكنست فوراً يا بعداز يك روز ايجاد شود. در معاينه فيزيكي بيمار ممكنست بوي ماده را بدهد يا دوده يا سوختگي در بدنش ديده شود. التهاب چشمها، بيني، دهان، يا راه‌هوايي فوقاني ممكنست قابل‌مشاهده باشد، درصورت تحريك‌تنفسي، ممكنست سرفه، رونكاي، رال، يا ويزينگ واضح باشد، گرچه اين علائم ممكنست بعداز يك روز ظاهر شوند.
آنچه بايد انجام داد:
· بيمار را از ماده سمي دور كنيد با در‌آوردن لباسها، hosing down، يا شستشو با آب‌وصابون.
· مطمئن شويد كه تنفس بيمار خوب است، و سپس 6 تا 12 ليتر در دقيقه اكسيژن بدهيد. اكسيژن به اكثر بيماران با آسيب تنفسي كمك مي‌كند و در درمان مسموميت با مونوكسيد‌كربن ضروري است.
· بدنبال شواهدي بگرديد كه مي‌تواند در شناسايي سم كمك كند: آيا آتش بوده است؟ چه چيزي سوخته است؟ چه مدت در معرض بوده است؟ چه بويي را استشمام كرده است؟ علائم و نشانه‌هاي مشخص او چيست؟ آيا در پشت حلق يا روي موهاي بيني دوده وجود دارد؟ ممكنست علائمي را يك سم خاص را داشته باشد كه آنتي‌دوت دارد (مانند فاسيكوليشن ماهيچه‌اي، مردمك تنگ، و ريه مرطوب كه نشاندهندة مسموميت با ارگانوفسفره‌هاست كه بايد آتروپين داد).
· صرف‌نظر از اينكه بيمار بدون علامت است، يك chest x ray و ABG بگيريد (درصد اكسيژن استنشاق‌شده را ثبت كنيد) تفاضل PO2 آلوئولار-آرتريال بالا زودرس‌ترين علامت آسيب ريوي است؛ اما حتي درصورتيكه CXR و ABGs نرمال باشد، مي‌توانند بعنوان پايه‌اي براي ارزيابيهاي بعدي مشكلات ريوي نگهداري شوند. به‌عنوان ماركر ساير مواد احتراقي، سطح كربوكسي‌هموگلوبين(COHgb) را اندازه‌گيري كنيد. درصورت هرگونه شك، سطح سيانيد (CN) را هم اندازه بگيريد.
· موارد مشخص بيماري را تعيين كنيد مانند بيماري عروقي قلبي يا مغزي، COPD، آسم، يا ساير بيماريهاي مزمن.
· درصورتيكه تنفس بيمار مشكل است يا هرگونه x ray يا گازهاي خوني غيرطبيعي مطرح‌كنندة آسيب‌ريوي‌حاد است، بيمار بايد زير اكسيژن قرار گرفته و بستري شود، حتي اگر براي يك شب باشد. ويزينگ و برونكواسپاسم ممكنست ناشي‌از واكنشهاي آلرژيك بوده و به دوزهاي مرسوم برونكوديلاتورهاي استنشاثي پاسخ دهد، اما اگر علائم ريوي بهبود نيافت احتمالاً علامتي از آسيب ريوي است.
· درصورتيكه علائم يا نشانه‌اي از آسيب استنشاقي ديده نشد، يا تمام آنها درعرض يكساعت بهبود يافت، فرستادن بيمار به خانه بي‌خطر است. اما به بيمار توصيه كنيد كه روز بعد يا زودتر درصورت ايجاد هرگونه علامت تنفسي (سرفه، ويزينگ، تنگي‌نفس) براي ارزيابي مجدد مراجعه كند.
· درعرض 12 تا 24 ساعت دوباره علائم‌حياتي و معاينه‌فيزيكي را چك كنيد و تكرار ABG و CXR را مورد ارزيابي قرار دهيد، و بدنبال هرگونه تغييري كه نشاندهندة آسيب استنشاقي تأخيري است بگرديد.
آنچه نبايد انجام داد:
· فرض نكنيد كه بيمار درمعرض آسيب استنشاقي چون در چندساعت اول هيچگونه علامتي ندارد يا ABG و CXR نرمال است، خوب است. بعضي از مواردي‌كه باعث التهاب ريوي مي‌شوند بعداز 12 تا 24 ساعت علائم‌شان پيدا مي‌شوند.
· درموارد شك به مسموميت با مونوكسيدكربن براي دادن اكسيژن100% منتظر جواب سطح كربوكسي‌هموگلوبين خون نباشيد. و اكسيژن را در اسرع‌وقت شروع كنيد. اكسيژن صددرصد (كه نياز به ماسك محكم و يك مخزن اكسيژن دارد) نيمه‌عمر كربوكسي‌هموگلوبين را از 6ساعت به 5/1 ساعت كاهش مي‌دهد.
· قبل از گرفتن ABG، درحاليكه اكسيژن كمك‌كننده است بيمار را بمدت طولاني در هواي اتاق نگه ‌نداريد. ندادن اكسيژن مضر است، و گراديان PO2 آلوئولار-آتريال هنوز با اكسيژن تكميلي مي‌تواند با ارزش باشد.
توضيحات
اولين دسته از آسيب استنشاقي بعلت گازهاي ساكن است، مانند دي‌اكسيدكربن و گازهاي سوختي (متان، اتان، پروپان، استيلن) كه با جابجايي هوا و اكسيژن، ايجاد آسفيكسي مي‌كنند. درمان شامل دوركردن بيمار از گاز است تا هوا و اكسيژن به او برسد، و توجه به هرگونه صدمه‌اي است كه مي‌تواند دراثر هيپوكسي رخ دهد (انفاركتوس ميوكارد، صدمه مغزي).
دومين دسته از آسيب استنشاقي ناشي از گازهاي محرك است: آمونيا (NH3)، فرمالدهيد (HCHO)، كلرآميد (NH2Cl)، كلرين (Cl2)، دي‌اكسيدنيتروژن (NO2)، و فوسژن (COCl2) كه وقتي در آب مخاط تنفسي حل شوند باعث سوختگي شيميايي و پاسخ التهابي مي‌شوند. اولين گازي كه نام برده شده بيشتر در آب حل مي‌شود، بنابراين سوختگي‌هاي بيشتري در راه‌هوايي فوقاني، سوزش چشمها، بيني، و دهان ايجاد مي‌كند، درحاليكه وقتي به گاز آخري مي‌رسيم كمتر در آب حل مي‌شود و درنتيجه بيشتر آسيب ريوي و ديسترس تنفسي ايجاد مي‌كند.
سومين دسته از آسيب استنشاقي شامل گازهايي است كه مسموميت سيستميك دارند مانند مونوكسيدكربن (CO)، سيانيدهيدروژن (HCN)، و سولفيد هيدروژن (H2S)، كه تمام اينها در تحويل اكسيژن براي توليد انرژي سلولي، آروماتيك و هالوژنه كردن هيدروكربنها مداخله مي‌كنند، و باعث آسيب تأخيري در كبد، كليه، ريه، و ساير ارگانها مي‌شوند.آخرين دسته از آسيب استنشاقي آلرژي است، كه توسط گازهاي استنشاقي، ذرات يا آئروسلها باعث برونكواسپاسم و ادم مانند آسم يا كروپ اسپاسموتيك مي‌شوند.

Upper Respiratory Infection - Common Cold

دكترسيدعلي سادات‌ميرئي
عفونت تنفسي فوقاني - سرماخوردگي
علائم
اغلب بيماران مبتلا به سرماخوردگي به بخش اورژانس مراجعه نمي‌كنند، مگراينكه بيماريشان غيرمعمول باشد؛ بيش از يكهفته طول بكشد؛ يا با ايجاد علائمي جديد به سمت برونشيت يا اوتيت سروز پيشرفت كند. بيمار ممكنست گواهي براي استراحت بخواهد؛ يا چون فكر مي‌كند آنتي‌بيوتيك كمك‌كننده است آنتي‌بيوتيك بخواهد.
علت شايع URIs التهاب موكوس تنفسي است. موكوس بيني قرمز، متورم، و مرطوب است. التهاب فارنكس اوليه يا ثانويه به درناژ موكوس از بيني است، و بلع ممكنست دردناك باشد. فارنژيت ثانويه به درناژ بيني بطور تيپيك هنگام برخواستن از خواب در صبح بدتر است، و علائم و نشانه‌ها در ناحيه‌اي كه فرد به آن سمت خوابيده است لوكاليزه مي‌شوند.
انسداد سوراخ (ostia) سينوسهاي پارانازال باعث افزايش تدريجي موكوس و فشار مي‌شود كه منجر به درد و مستعد شدن زمينه براي سوپراينفكشن مي‌شود. انسداد سوراخ شيپور استاش در فارنكس پوستريور منجر به عدم‌تعادل فشار در گوش‌مياني و درنتيجه اوتيت‌سروز مي‌شود. التهاب حلق ممكنست اوليه يا ثانويه به درناژ موكوس يا سرفه‌هاي شديد ايجاد شده و صدا گرفته و كاهش يابد. تراشه هم ممكنست ملتهب شده و باعث ايجاد سرفه، و سوپراينفكشن يا برونكواسپاسم همراه با ويزينگ در برونشها شود. علاوه بر تمام موارد فوق، ممكنست لنفادنوپاتي واكنشي در زنجيره قدامي گردن، ميالژي منتشر، و عوارض‌جانبي داروهايي كه خود فرد مصرف كرده است هم ديده شود.
آنچه بايد انجام داد:
· هيستوري و معاينه‌فيزيكي كامل انجام دهيد. وجود علائمي كه دربالا ذكر شده را مشخص كنيد؛ و ساير بيماريهاي زمينه‌اي را رد كنيد؛ و بدنبال هرگونه علامتي از وجود سوپراينفكشن باكتريال در گوش، سينوس‌ها، حلق، لوزه، اپي‌گلوتيت، برونشها، يا ريه‌ها بگرديد، تا نياز به آنتي‌بيوتيك يا درمانهاي ديگر را نشان دهد.
· دوره بيماري ويروسي و عدم نياز به ‌آنتي‌بيوتيك را به بيمار توضيح دهيد. درمان مناسب دارويي براساس شكايت بيمار عبارتنداز:
o براي تب، سردرد، و ميالژي، استامينوفن 650mg q4h، يا ايبوپروفن 600mg q6h تجويز كنيد.
o براي احتقان بيني، انسداد ostia سينوسها، و شيپور استاش از سمپاتوميمتيك‌هاي موضعي (قطره بيني فنيل‌افرين 5/0% q4h، اما فقط براي سه روز) بعلاوه سمپاتوميمتيك‌هاي سيستميك ( سودوافدرين 60mg q6h يا فنيل‌پروپانولامين 25mg q4h) استفاده كنيد.
o براي خشك‌كردن بيني، يا اگر علائم ناشي‌از آلرژي است، آنتي‌هيستامين بدهيد ( كلرفنيرامين 4mg q6h ).
o براي ساپرس سرفه، دكسترومتورفان يا كدئين 10-20mg q6h تجويز كنيد.
o اگر نمي‌خواهيد سداتيو و ناركوتيك بدهيد، benzonatate (Tessalon) 100-200mg q8h تجويز كنيد كه باعث بيحسي راه‌هوايي مي‌شود.
o سرفه را در برونشيت يا شك به برونكواسپاسم، با برونكوديلاتورهاي استنشاقي مانند آلبوترول albuterol two puffs q1-8h prn و استروئيد استنشاقي مانند بكلومتازون beclomethasone four puffs q12h درمان كنيد.
o فالوآپ كنيد اگر علائم پايدار بود يا بدتر شد، يا علائم جديدي ايجاد شد.
آنچه نبايد انجام داد:
· از تجويز آنتي‌بيوتيك خودداري كنيد. اكثر ‌سرماخوردگيها خودمحدودشونده‌اند، و در بيشتر درمانها فقط علامت‌درماني هستند. براي راضي كردن بيمار براحتي آنتي‌بيوتيك تجويز نكنيد.
· آزمايشات تشخيصي گران‌قيمت را در بيماران معمولي تجويز نكنيد.
توضيحات
سرماخوردگي توسط بيش از صد نوع مختلف آدنو و رينوويروس ايجاد مي‌شود و آنفولانزا، كوكساكي و سرخك هم مي‌توانند بصورت URI تظاهر كنند. بخصوص در خلال زمستان، وقتي سرماخوردگي اپيدميك است. شما مي‌توانيد با هوشياري اتفاقاتي را كه در مراحل مختلف بيماري در دورة كمون، واگيري، علائم مورد انتظار، و مدت بيماري را با توصيه‌هاي لازم به بيمار توضيح دهيد و همچنين قادر خواهيد بود هرگونه علامت نامعمول را مشخص كنيد.
بعضي از داروهايي در اينجا توصيه شده در تركيبات مختلفي در بازار وجود دارد، اما چه موقع نياز به درمان بيش از علامت‌درماني است؟ در سوپراينفكشن باكتريال به آنتي‌بيوتيك نياز است. پنوموني مايكوپلاسمايي با سردرد، سرفه، ميالژي و شايد بولوس ميرنژيت تظاهر كند، كه به اريترومايسين پاسخ مي‌دهد. سرفه ممكنست قبل از ويزينگ بعنوان علامت زودرس آسم تظاهر كند، و پاسخ به بتاآگونيست‌ها در رسيدن به تشخيص كمك‌كننده است. آنتي‌بيوتيكها در درمان برونشيت‌حاد زياد مفيد نيستند، و ويتامينC بعنوان پروفيلاكسي سرماخوردگي بخوبي پاسخ نمي‌دهد.