Sinusitis

دكترسيدعلي سادات‌ميرئي
سينوزيت
علائم
بدنبال عفونت ويروسي، معمولاً بيمار از دردي مبهم شاكي است، كه بتدريج درعرض چند روز افزايش مي‌يابد. درد با حركت ناگهاني سر يا قراردادن سر در بين دو زانو تشديد مي‌شود و شايد به دندانهاي آسياي بالا تير بكشد (از راه سينوس ماگزيلاري)، يا با حركت چشم (از راه سينوس اتموئيد). اغلب احساسي از احتقان صورت و فشردگي وجود دارد. كودكان اغلب با سرفه و بوي بد دهان مراجعه مي‌كنند. تب تنها در نصف بيماران با عفونت حاد ديده شده و معمولاً low grade است. تب بالا نشانه يك عارضه جدي مانند مننژيت است يا تشخيص ديگري را مطرح مي‌كند. ترانس‌ايلومينيشن سينوسها معمولاً در ED كمك‌كننده نيست، اما با فشاردادن يا ضربه ملايم زدن به سينوسهاي ماگزيلاري و فرونتال يا بين دو چشم (سينوس اتموئيد) تندرنس را مي‌توان مشخص كرد. ممكنست تورم و اريتم وجود داشته باشد و حتي درناژ چرك را از داخل بيني ببينيد. ساير علائم همراه شامل ديس‌شارژ چركي، زرد-سبز و بوي بد يا خوني از بيني يا پشت حلق است. بيمار ممكنست تودماغي حرف بزند، و از طعم بد در دهانش شاكي باشد. گرفتگي گوش و كاهش‌شنوايي بخاطر همراهي با اوتيت مدياي سروز و ديس‌فانكشن شيپوراستاش شايع است.
آنچه بايد انجام داد:
· ساير علل سردرد و دردصورت را با هيستوري (آيا بيمار صبح با ميگرن تيپيك از خواب بيدار مي‌شود؟) و معاينه‌فيزيكي (لمس عضلات سر، شريانهاي تمپورال، مفاصل تمپرومنديبولار، چشمها، و دندانها) رد كنيد.
· تورم موكوس بيني را برطرف كنيد (و بدين ترتيب با بازكردن سوراخ باعث درناژ سينوس شويد) با قطره بيني فنيل‌افرين1% يا اكسي‌متازولين05/0%. دو قطره در هر سوراخ بيني، سپس بيمار 2دقيقه به پشت بخوابد، و دوباره اينكار را تكرار كند (دفعه اول باعث بازشدن جلوي بيني و دفعه بعدي به عقب‌تر مي‌رود). بيمار هر 4ساعت اين عمل را تكرار كند اما نه بيشتر از 3 روز (بخاطر اجتناب از رينيت مديكامنتوزا).
· بيني را از نظر ترشح چركي قبل و بعداز رفع‌شدن تورم موكوس بيني با وازوكنستريكتور موضعي، معاينه كنيد.
· دكنژستان سمپاتوميمتيك سيستميك هم بدهيد ( مانند سودوافدرين 60mg q6h يا فنيل‌پروپانولامين 75mg q12h ).
· درصورت وجود تب، چرك، گرمي، يا هرگونه علامتي دال بر عفونت ثانويه آنتي‌بيوتيك هم اضافه كنيد (مانند آموكسي‌سيلين، كوتريموكسازول، كوآموكسي‌كلاو، اريترومايسين+سولفاسوكسازول، سفوروكسيم). آنتي‌بيوتيك خط اول آموكسي‌سيلين، و در بيماران حساس به پني‌سيلين كوتريموكسازول يا سولفا است. درصورتيكه بيمار اخيراً اين داروها را گرفته يا بنظر مي‌رسد عفونت جدي است، از داروهاي خط دوم مانند كوآموكسي‌كلاو يا سفوروكسيم استفاده كنيد.
· درصورت لزوم درد را تسكين دهيد (مانند ايبوپروفن، ناپروكسين، استامينوفن، اكسي‌كدون، هيدروكدون).
· به بخور با آب داغ توصيه كنيد.
· با عكس واترز (Water's) مي‌توانيد سينوسهاي ماگزيلاري، فرونتال و اتموئيد را ديده و سينوزيت را تشخيص دهيد. در سينوزيت مزمن موكوس ضخيم؛ و در سينوزيت حاد سطح مايع-هوا يا كدورت كامل ديده مي‌شود. عكس در اغلب موارد لازم نيست، هرچند در اورژانس بطور روتين است. درصورتيكه علائم و يافته‌هاي فيزيكي سينوزيت كلاسيك وجود دارد، گرفتن عكس قبل از درمان لازم نيست. اگر با يك دوره درمان بهبود نيافت، يا شك داريذ، گرفتن عكس بعنوان مطالعه تصويري اوليه كمك‌كننده است.
· بين 7-1 روز فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· علائم سلوليت اوربيت همراه با تورم اريتماتو، كاهش حركات خارج‌چشمي و پروپتوزيس احتمالي (جلوآمدگي كره‌چشم) را ناديده نگيريد. اين بيماران نياز به مشاوره و بستري شدن براي گرفتن آنتي‌بيوتيك وريدي دارند.
· بيمار بدحال با تورم واضح، تب بالا، درد شديد، درناژ فراوان، يا ساير علائم عفونت شديد را ناديده نگيريد. عوارض بالقوه احتمالي را درنظر بگيريد (در زير). اين بيماران نياز به مشاوره سريع و درمان دارند.
· آنتي‌هيستامين تجويز نكنيد، چون باعث ترشح موكوس خشك و غليظ مي‌شود، و به درناژ نياز پيدا مي‌كند. آنتي‌هيستامين فقط در درمان رينيت‌آلرژيك بكار مي‌رود.
· اجازه ندهيد بيمار بيش از 3 روز از قطره‌هاي دكنژستان بيني استفاده كند، چون باعث عادت كردن موكوس بيني به داروي سمپاتوميمتيك مي‌شود. و هنگاميكه آنها قطع شوند، بيمار از ريباند كنژستان بيني رنج خواهد يرد (rhinitis medicamentosa) كه نياز به وقت، استروئيد موضعي، و آموزش مجدد براي برطرف‌شدن دارد.
· در بيماري كه از هيپرتنشن، تاكيكاردي يا سختي در شروع ادرار كردن دارد، دكنژستان موضعي يا سيستميك تجويز نكنيد چون تمام اينها را بدتر مي‌كند.
توضيحات
سينوسهاي پارانازال از خلال يك سوراخ كوچك (tiny ostia) كه در زير حفره‌هاي بيني قرار دارد درناژ مي‌شود، درصورتيكه بسته شود باعث تجمع ترشحات و ايجاد فشار مي‌شود، كه باعث درد در سينوزيت حاد مي‌شود، و سطح مايع-هوا در عكس ديده مي‌شود. عفونتهاي سينوس ثانويه به آن شايع و عوارض نادر است، اما ديواره استخواني سينوسهاي پارانازال بسيار نازك است بنابراين عفونت مي‌تواند از خلال آن پخش شود. اكثر سينوزيتها با تورم موكوسي ناشي از يك عفونت تنفسي فوقاني ويروسي شروع مي‌شوند. ساير علل عبارتنداز عفونت دنداني، رينيت آلرژيك، باروتروما ناشي از پرواز، شنا، يا رانندگي، پوليپهاي بيني و تومورها و اجسام خارجي، شامل لوله‌هاي نازوگاستريك و اندوتراكئال در بيماران بستري، آبسه دنداني از علل سينوزيت ماگزيلاري است. درصورت وجود تندرنس در دق باي‌كوسپيدها و مولارها، به دندانپزشك ارجاع دهيد.
عوارضي مانند سلوليت اربيت، استئوميليت، آبسه اپي‌دورال، مننژيت، ترومبوز سينوس كاورنو و ساب‌دورال آمپيم مي‌تواند مخرب باشد و بنابراين بايد از بيماران خواست تا درصورت بدتر شدن علائم، يا بهترنشدن در عرض 72-48 ساعت، يا هرگونه تغييري در هوشياري ايجاد شد سريعاً مراجعه كنند. سينوزيت فرونتال بيشترين پتانسيل را براي عوارض جدي دارد، بويژه در مردان نوجوان، گروهي كه درمعرض بيشترين خطر عوارض اينتراكرانيال هستند. CTاسكن سينوزيت بسيار مفيدتر از x rays است، بويژه وقتي مي‌خواهيم سينوسهاي اتموئيد يا اسفنوئيد را ارزيابي كنيم، اما در ED فقط در شرايط نامعمول موردنياز است. در اكثر بيماران مي‌توان براساس هيستوري و معاينه‌فيزيكي تنها درمان اوليه را شروع كرد. هر كسي كه بيش از 10 روز، با يا بدون تب، دچار درد صورت، سردرد، ديس‌شارژ چركي بيني و احتقان بيني باشد بايد بطور تجربي تحت درمان سينوزيت قرار گيرد.
بسياري از بيماران تحت‌تأثير آگهي‌هاي آنتي‌هيستامين‌هاي بدون نياز به نسخه براي علائم سينوزيت هستند (اغلب منظورشان رينيت آلرژيك است) و سابقه داشتن سينوزيت را بدهند اما با سوالات بيشتر مي‌توان فهميد كه رينيت بوده است.
R/
1. Nasal Drop Phenylephrine 1% (Neo-Synephrine) or Oxymetazoline 0.05% (Afrin)
2. Pseudephedrine (Sudafed) 60mg q6h or Phenylpropanolamine (Entex LA) 75mg q12h
3. Amoxicillin
4. ibuprofen, naproxyn, acetaminophen, oxycodone, hydrocodone

Otitis Media

دكترسيدعلي سادات‌ميرئي
اوتيت مديا
علائم
بالغين و كودكان بزرگتر از گوش‌درد شاكي هستند. ممكنست علائم عفونت تنفسي فوقاني همراه را داشته يا نداشته باشد. در كودكان كوچكتر و نوزادان، والدين مي‌گويند كه فرزندشان بيقرار و بيخواب شده است، با يا بدون تب، و احتمالاً گوشش را فشار مي‌دهد. پرده تمپان ملتهب است و ممكنست بالژينگ پيدا كرده باشد (با نبود لندمارك). ممكنست كدر يا اپك همراه با كاهش تحرك در پنوماتيك اتوسكوپي باشد. و ممكنست همراه با اتوره باشد يا نباشد.
آنچه بايد انجام داد:
· بررسي ساير بيماريهاي زمينه‌اي.
· بپرسيد آيا بيمار عفونت اخير يا عفونت گوش مقاوم به درمان داشته است، و آيا بيمار اخيراً درمان آنتي‌بيوتيكي گرفته است.
· درصورتيكه بيمار سابقه عفونت اخير اوتيت‌مديا يا گرفتن آنتي‌بيوتيك نداشته است، بمدت 10روز آموكسي‌سيلين با دوز مناسب تجويز كنيد. دربيماران حساس به پني‌سيلين از كوتريموكسازول تجويز كنيد.
· بيشتر آنتي‌بيوتيكهاي گران مانند كوآموكسي‌كلاو، اريترومايسين+سولفاسوكسازول، و سفالوسپورين‌ها را درمورد شكست‌درماني و جايي‌كه بيماري همراهي وجود دارد كه نياز به آنتي‌بيوتيك مقاوم به بتالاكتاماز تجويز كنيد.
· درد و تب را با استامينوفن يا ايبوپروفن كنترل كنيد.
· توصيه مي‌شود درموارد زير در طول 10روز فالوآپ و معاينه انجام گيرد: تمام بيماران زير2سال، والديني كه احساس مي‌كنند عفونت بهبود نمي‌يابد يا علائم كودك پايدار است، و درموارديكه سابقه فاميلي اوتيت عودكننده وجود دارد يا درمورد پرستاري والدين از كودك ترديد وجود دارد.
آنچه نبايد انجام داد:
· بيماريهاي زمينه‌اي خطرناك مانند مننژيت را ناديده نگيريد.
· آنتي‌هيستامين يا دكنژستانت تجويز نكنيد. اين داروها انتشار و روند بهبودي اوتيت‌مديا را تسريع نمي‌كنند. در بچه‌ها، آنتي‌هيستامين‌ها باعث خواب‌الودگي و دكنژستانها باعث زودرنجي مي‌شود.
توضيحات
اغلب موارد اوتيت بعلت عفونت ويروسي است، واكثر بيماران صرف‌نظر از نوع آنتي‌بيوتيك انتخاب شده بهبود مي‌يابد. باوجوديكه مقاومت در پنوموني اكتسابي از جامعه، هموفيلوس‌آنفولانزا و موراكسلا كاتاراليس افزايش يافته است و آنتي‌بيوتيكهاي جايگزين زيادي در دسترس است اما هنوز آموكسي‌سيلين داروي انتخابي است، چون در مايع گوش مياني جمع مي‌شود.

Pharyngitis - Sore Throat

دكترسيدعلي سادات‌ميرئي
گلودرد
علائم
بيمار با فارنژيت باكتريال از شروع ناگهاني گلودرد كه با بلع تشديد مي‌شود، شاكي است. معمولاً تب، اريتم گلو، و اگزوداي چركي، پچي، زرد، خاكستري يا سفيد، آدنوپاتي گردني تندر، سردرد و فقدان سرفه وجود دارد. عفونتهاي ويروسي بطور تيپيك همراه با كنژكتيويت، احتقان بيني، خشونت صدا، سرفه، اولسرهاي آفتي در كام نرم و ميالژي است. به ياد داشته باشيد كه درد هنگام بلع (اودينوفاژي) با بلع سخت (ديس‌فاژي) كه بيشتر بعلت انسداد يا حركت غيرطبيعي عضله‌اي است، متفاوت است.
آنچه بايد انجام داد:
· ابتدا گوش‌ها، بيني و دهان را معاينه كنيد و بعد براساس يافته‌ها به تشخيص برسيد.
· با آبسلانگ زبان را به پايين فشار دهيد، از بيمار بخواهيد با گفتن «اه» كام نرمش را بالا ببرد، به پشت حلق نگاه كنيد و با سوآپ از هر دو لوزه نمونه براي كشت بگيريد. (شما بايد تصميم بگيريد كه آيا واقعاً نياز به كشت است، تستهاي استرپ سريع درعرض چند دقيقه نتايج را نشان مي‌دهند. درحاليكه در كشت 2-1 روز وقت لازم است. اين تأخير اثر درمان را تغييري نمي‌دهد، هرچند تا 9 روز بعداز ايجاد علائم مي‌توان درمان را شروع كرد و هنوز از تب‌روماتيسمي پيشگيري مي‌كند).
· اگر شما در مركز اپيدميك فارنژيت استرپتوككي گروهA هستيد؛ درصورتيكه بيمار بين 3 تا 25 سال سن دارد، سابقه‌اي از تب‌روماتيسمي و «گلودردهاي استرپتوككي» مكرر دارد و با با فرد بيمار ديگري برخورد داشته است؛ و درصورتيكه بيمار داراي گلوي قرمز، تب، ندولهاي گردني انتريور تندر، و علائم URI ويرال را ندارد؛ آنتي‌بيوتيك بدهيد. كشت گلو اختياري است. درمان توصيه ‌شده فارنژيت استرپتوككي عبارتنداز: پني‌سيلين خوراكي VK 250mg q8h بمدت 10 روز. پني‌سيلين تزريقي در بيماراني كه بنظر نمي‌رسد دوره درمان را كامل كنند، و يا افراديكه سابقه شخصي يا خانوادگي تب‌روماتيسمي دارند ارجح است. در بيماران زير 30 kg يك آمپول داخل‌عضله‌اي بنزاتين‌پني‌سيلينG 600,000 واحد و بالاي 30 kg، 1,200,000u im استفاده كنيد. در آنهايي كه به پني‌سيلين حساسيت دارند اريترومايسين 250mg qid ( يا 333mg tid ) براي 10 روز بدهيد. آموكسي‌سيلين تأثيري در درمان استرپ گروهA ندارد.
· وقتي باكتريال بودن كاملاً روشن نيست و درمورد تجويز آنتي‌بيوتيك شك داريد ( يا شما يا بيمار مي‌خواهيد بدانيد كه آيا عفونت استرپ است)، تست استرپ سريع بدهيد. درصورتيكه مثبت بود آنتي‌بيوتيك بدهيد. اگر تست منفي بود يا در دسترس نيست و شما مشكوك به عفونت ويرال هستيد، علامت درماني كنيد (در زير)، يك نمونه براي كشت بفرستيد و شروع آنتي‌بيوتيك بستگي به نتايج دارد.
· در عفونتهاي عودكننده و مقاوم كه احتمالاً بعلت كوپاتوژنهاي توليدكننده بتالاكتاماز است، 10 روز سفالكسين، سفادروكسيل، سفاكلر، يا سفوروكسيم بدهيد.
· اگر به منونوكلئوز شك داريد، آزمايش خون ازنظر لنفوسيتهاي آتيپيك و هتروفيل يا مونوسپوت بدهيد.
· براي كاهش درد از استامينوفن، ايبوپروفن، آسپيرين، قرقره آب‌نمك گرم، يا قرقره محلولهاي حاوي فنل مانند يك بيحس‌كننده مخاط (مثل كلراسپتيك، سپاستات). سوسپانسيون ديفن‌هيدرامين و كائولين-پكتين هم باعث بهبود موقت دردگلو مي‌شود. قرقره كردن با گزيلوكائين چسبنده (Viscous Xylocaine) گلو را بيحس مي‌كند اما بخاطر فقدان حس بلع سخت همچنان وجود دارد. در بيماراني كه دردشديد داشته و كنتراانديكاسيوني وجود نداشته باشد همراه با آنتي‌بيوتيكها يك دوز دگزامتازون 10mg im استفاده مي‌شود.
آنچه نبايد انجام داد:
· اپي‌گلوتيت حاد يا سوپراگلوتيت را فراموش نكنيد. در يك كودك، بصورت فارنژيت ناگهاني و شديد كه بيشتر همراه با خشونت صدا (چون مانع صحبت كردن مي‌شود)، آبريزش دهان (چون مانع بلع مي‌شود)، و ديسترس‌تنفسي (چون تورم راه هوايي را تنگ مي‌كند) است. در بالغين معمولاً شروع تدريجي درعرض چندين روز دارد و تمايل به انسداد راه هوايي ندارد، مگراينكه درمراحل پيشرفته تورم باشد كه قبل از آن مقداري ديسترس‌تنفسي دارد.
· به بيماري كه منونوكلئوز دارد، آمپي‌سيلين ندهيد. راش ناشي از آن به تشخيص كمك مي‌كند و بعلت آلرژي نيست اما ناراحت‌كننده است.
· آبسه را از ياد مبريد، چون درصورتيكه درناژ نشود معمولاً نياز به بستري شدن در بيمارستان و پني‌سيلين داخل وريدي دارد. آبسه پري‌تونسيلار يا سلوليت باعث برآمدگي لوزه به سمت وسط مي‌شود. در آبسه رتروفارنژيال (و اپي‌گلوتيت) نياز به عكس لترال گردن براي ديدن بافت نرم دارد.
· فارنژيت گنوككي را فراموش نكنيد، چون مي‌تواند سندرم باليني خفيفي ايجاد كند و نياز به كشت در محيط تايرمارتين دارد.
· علل نادر اما كشنده گلودرد را از ياد مبريد. بيماري كه روي زخم گازگرفتگي قديمي بهبوديافته احساس مورمور شدن مي‌كند و وقتي حتي فكر بلع مي‌كند دچار اسپاسم مي‌شود ممكنست هاري باشد. بيمار با فلج صورت، ميوكارديت، و وجود غشاء چسبنده سفيد سفت درناحيه پشت حلق ممكنست ديفتري باشد. شما تا به آنها فكر نكنيد به تشخيص نخواهيد رسيد.
توضيحات

مردم عادي مي‌دانند كه بايد براي گلودرد به پزشك مراجعه كنند، اما فايدة واقعي اين ويزيت روشن نيست. تب‌روماتيسمي درحدود 1% عفونتهاي استرپتوككي گروهA ايجاد مي‌شود و فقط حدود 10% گلودردهايي كه توسط پزشكان ديده مي‌شوند عفونت استرپيA هستند. گلومرولونفريت پست-استرپتوككال معمولاً خودمحدودشونده است و با درمان آنتي‌بيوتيكي نمي‌توان از آن پيشگيري كرد. پني‌سيلين از تب‌روماتيسمي‌حاد جلوگيري مي‌كند. و گاهي‌اوقات ممكنست شدت علائم را كاهش دهد يا دوره گلودرد را كم كند. آنتي‌بيوتيكها احتمالاً مانع از پيشرفت عفونت بداخل لوزه‌ها، پري‌تونسيلار و آبسه رتروفارنژيال، آدنيت و پنوموني مي‌شوند. عفونت استرپتوككي گروهA را نمي‌توان فقط با علائم و نشانه‌هاي باليني تشخيص داد. بطور تيپيك، درحدود يك‌چهارم كشتهاي گلو استرپ‌گروهA رشد مي‌كند كه نصف آنرا موارد كرير تشكيل مي‌دهند كه نيازي به آنتي‌بيوتيك نداشته و باعث تب‌روماتيسمي نمي‌شود. حساسيت تست سريع كمتراز كشت است. بهترين رويكرد براي تشخيص و درمان فارنژيت استرپتوككي بستگي به شيوع عفونت استرپتوككي گروهA در جمعيت، قيمت و در دسترس بودن روشهاي تست سريع و كشت، قابليت اعتماد به ارتباط با بيمار و فالوآپ و همچنين قيمت دارو، استعمال زياد آنتي‌بيوتيك و پي‌آمدهاي مضر دارد.

Mononucleosis - Glandular Fever

منونوكلئوز يا تب غده‌اي
علائم
بيمار معمولاً در سنين مدرسه است (از تولد تا دبيرستان) و بمدت چندين روز از تب، بيحالي، سستي، ميالژي، و بي‌اشتهايي كه با گلودرد شديد به حداكثر خود مي‌رسد. معاينه فيزيكي قابل‌توجه عبارتست از لنفادنوپاتي ژنراليزه شامل زنجيره گردني جلويي و پشتي و لوزه‌هاي بزرگ كه ممكنست به خط وسط رسيده و توسط اگزوداي كثيفي پوشيده شده باشد. همچنين ممكنست پتشي كام و تورم، اسپلنومگالي، هپاتومگالي، و راش ماكولوپاپولر منتشر ديده شود.
آنچه بايد انجام داد:
· يك معاينه فيزيكي كامل انجام دهيد، بدنبال ساير علائم بگرديد، و عوارض نادري مثل انسداد راه‌هوايي، انسفاليت، آنمي هموليتيك، ترومبوسيتوپني پورپورا، ميوكارديت، پريكارديت، هپاتيت، و پارگي طحال بگرديد.
· آزمايش خون بفرستيد: differential white cell count (لنفوسيتهاي آتيپيك) و تست هتروفيل يا مونوسپوت. هركدام از ايندو همراه با لنفادنوپاتي ژنراليزه، باعث رسيدن به تشخيص مي‌شود، اما لنفوسيتهاي آتيپيك كمتر اختصاصي است و در بيشتر عفونتهاي ويروسي شديد وجود دارد.
· كشت گلو بدهيد. بيماران با منونوكلئوز همراه با استرپ گروهA نياز به درمان با پني‌سيلين مانند هر گلودردي دارد.
· به بيمار تذكر دهيد كه دوره نقاهت اين بيماري طولاني‌تر از ساير بيماريهاي ويروسي است (بطور تيپيك 4-2 هفته، گاهي بيشتر). و بايد به سبكي‌سر، دردشكم يا شانه، يا هر علامت ديگري كه نشانه عوارض نادر در بالاست توجه كند.
· باوجود كنتراورسي، براي درمان علائم منونوكلئوزعفوني بطور وسيعي از پردنيزولون استفاده مي‌شود، معمولاً 40mg پردنيزون qd بمدت پنج روز. اين درمان بويژه در بالغين جوان با گلودرد شديد، اودينوفاژي يا بزرگي لوزه‌ها با احتمال انسداد اوروفارنژيال مفيد است.
· فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام دهيد:
· بطور روتين براي فارنژيت پني‌سيلين ندهيد، و بويژه آمپي‌سيلين ندهيد. در بيمار مبتلا به منونوكلئوز، آمپي‌سيلين ايجاد راش ناراحت‌كننده‌اي مي‌كند كه بعلت آلرژي نيست.
· بيمار را درمورد پارگي طحال به وحشت نيندازيد. اگر طحال بطورباليني بزرگ باشد، او بايد از ورزشهاي پربرخورد اجتناب كند، اما پارگي خودبخود نادر است.
توضيحات

تمام موارد بالا درمورد سايتومگالوويروس هم صدق مي‌كند. گرچه تونسيليت شديد و تست هتروفيل مثبت كمتر ديده مي‌شود. افراديكه مي‌گويند كه دو مرتبه منونوكلئوز گرفته‌اند در واقع يكبار مونو و يكبار CMV گرفته است.

Bell's Palsy (Idiopathic Facial Paralysis)

فلج بل يا فلج ايديوپاتيك صورت
علائم
اين بيماري ايجاد دفرميتي در صورت مي‌كند. يك فرد بالغ با شكايت از بيحسي مراجعه مي‌كند. احساس پري يا تورم، درد يا تغيير در ساير حس‌ها در يك سمت صورت؛ لبخند كج، كشيدگي دهان به سمتي يا ضعف بدون‌قرينه عضلات صورت؛ چشم تحريك‌شده، خشك يا با اشك‌ريزش؛ آب‌ريزش از گوشه‌دهان، يا تغيير در شنوايي يا چشايي. معمولاً يكي دو هفته قبل يك بيماري ويروسي داشته است. با نگاه اول مي‌توان فهميد كه بيمار هوشيار و اورينته است و فلج يكطرفه صورت دارد كه يك سمت پيشاني را هم شامل مي‌شود.
آنچه بايد انجام داد:
· معاينه‌فيزيكي اعصاب كرانيال و بالاي گردن، و قدرت عضلات را انجام داده و هرگونه درگيري را مشخص كنيد، و آيا درگيري يكطرفه يا دوطرفه است. از بيمار بخواهيد تا پيشاني خود را چروك بيندازد، چشمانش را رويهم فشار دهد، لبخند بزند، گونه‌هايش را باد كند و سوت بزند، و بدقت صورت را از نظر عدم‌قرينگي مشاهده كنيد. ضايعات سنترال يا سربرال در پيشاني علامت ناچيزي دارند. اشك‌ريزش، توانايي بستن چشم‌ها، corneal dessication، شنوايي و چشايي را چك كنيد. كانال گوش را از نظر وزيكولهاي هرپتيك و پرده تمپان را از نظر علائم اوتيت مديا يا كلستئاتوم معاينه كنيد. بيماراني كه همراه با فلج صورت دچار اوتيت مدياي حاد، بيماري گوش مياني چركي مزمن، اوتوره يا اوتيت اكسترنال هم هستند بايد توسط متخصص ENT ديده شوند.
· اگر قرنيه خشك است يا دراثر ناتواني بيمار در ترشح اشك و بستن پلك آسيب ديده است، يك پچ روي آن گذاشته و ببندبد، اگر پچ لازم نيست، توصيه كنيد عينك بزند و بطور مرتب درطول روز از قطره اشك مصنوعي استفاده كند و در شب پماد بزند.
· اگر سابقه‌اي از ضربه به سر مي‌دهد، CTاسكن از سر بگيريد (شامل skull base) و شكستگي استخوان تمپورال را رد كنيد.
· درصورتيكه تشخيص واضح است و فلج عصب كرانيال ايديوپاتيك بوده و علتي ندارد يا همراه با تروما، عفونت يا ديابت نيست، علائم را با يك دوره كوتاه‌مدت كورتيكواستروئيد (مانند پردنيزون 60mg qd، بعداز 5 روز taper شود) درمان كنيد.
· درصورت در دسترس بودن، يك نمونه خون براي تعيين تيتر فاز حاد بيماري لايم بفرستيد. چون آختلال قابل درماني است كه مي‌تواند بصورت نوروپاتي فاشيال تظاهر كند. درنواحيي كه بيماري لايم اندميك است، يك دوره 10 روزه از تتراسيكلين يا داكسي‌سيكلين انديكاسيون دارد.
· درصورتيكه علت واريسلا-زوستر است ( مانند گروه‌هاي وزيكول روي زبان) آسيكلوير و يا فام‌سيكلوير تجويز كنيد.
acyclovir (Zovirax) 800mg q4h (five times a day, skip a dose at night) or famiclovir (Famvir) 500mg tid x7d
· به بيمار اطمينان دهيد كه 80-70% موارد فلج بل درعرض جند هفته كاملاً بهبود مي‌يابد اما فالوآپ و معاينه مجدد را انجام دهيد.
· درصورت وجود توده در سر يا سابقه هرگونه بدخيمي بيمار را به متخصص ارجاع دهيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· ساير علل فلج فاشيال را كه درمانهاي متفاوتي دارند، فراموش نكنيد. مانند CVA و توده‌هاي cerebellopontine angle (كه معمولاً باعث ضعف در اندامها يا نقص اعصاب كرانيال مجاور مي‌شود)، مولتيپل اسكلروز (كه معمولاً دردناك نيست، حس چشايي درگير نيست، و اغلب باعث افتالموپلژي داخل چشمي مي‌شود)، سندرم رمزي‌هانت ( يا هرپس‌زوستر گانگليون ژنيكوليت، و فلج).
· CT انجام ندهيد، مگراينكه سابقه تروما يا علائم آتيپيك داشته باشد مانند سرگيجه، علائم نورولوژيك، يا سردرد شديد.
· در بيماراني كه بتدريج درعرض چندين هفته دچار فلج صورت شده‌اند يا فلج صورت بيش از 3ماه است كه موجود دارد، تشخيص فلج بل را نگذاريد. اين بيماران نياز به ارزيابي‌هاي بيشتر توسط متخصص اعصاب يا ENT دارند.
توضيحات

فلج ايديوپاتيك صورت بيماري شايعي است. و 20نفر از هر100000نفر در سال مبتلا مي‌شوند. گرچه بطوركلاسيك فلج بل را مربوط به ضايعه عصب فاشيال مي‌دانند، و پزشكان سعي مي‌كنند نشان دهند كه اين عصب در فشار قرار گرفته است، اما شايعترين شكايات مربوط به درگيري عصب تري‌ژمينال است. مكانيسم آن احتمالاً دميلينيشن متناوب چندين عصب در چند جاي مختلف، ناشي از عفونت ويروسي است. شيوع آن در ديابتي‌ها و زنان حامله بيشتر است.

Dystonic Drug Reaction

واكنش دارويي ديس‌تونيك
علائم
بيمار با حالت بدنر خاص يا سختي در حرف‌زدن مراجعه مي‌كند، و معمولاً نگران و مضطرب از داشتن سكته هستند. اغلب هيچ سابقه‌اي نمي‌دهند. بيمار ممكنست قادر به صحبت نباشد، از مصرف فنوتيازين‌ها يا بوتيروفنون‌ها (مانند هالدول كه براي ترك هروئين بكار رفته است) آگاه نباشد، مصرف داروي سايكوتروپيك را تأييد نكند، يا ارتباطي بين علائم و دارو بيان نكند (مانند مصرف يك دوز Compazine براي استفراغ). ديس‌توني حاد معمولاً همراه با يك يا بيشتر از علائم زير است:
· بوكولينگوال (buccolingual): احساس برآمدگي يا كشيدگي زبان
· تورنيكوليك (torticollic): خم‌شدگي گردن يا اسپاسم عضله فاشيال
· اكولوگيريك (oculogyric): نگاه منحرف شده يا بي‌هدف
· تورتي‌پلوك (tortipelvic): رژيديتي و دردشكم
· اپي‌ستوتونيك (opisthotonic): اسپاسم كل بدن
علائم ديس‌توني حاد مي‌تواند مشابه تشنج پارشيال، سايكوز وضعيتي، يا اسپاسم تتانوس، سم استريكنين، يا عدم‌تعادل الكتروليتها ديده شود. عوارض‌جانبي عصبي مزمن فنوتيازين‌ها بيشتر عبارتنداز بي‌تابي آكاتازيا (restlessness of akathisia)، ديس‌كينزي تأخيري، و پاركينسونيسم، كه معمولاً مانند ديس‌توني حاد به درمان دارويي پاسخ نمي‌دهند.
آنچه بايد انجام داد:
· 2mg بنزتروپين يا 50mg ديفن‌هيدرامين iv بدهيد، ودرعرض 5دقيقه روند بهبودي را مشاهده كنيد. اين مرحله هم درماني و هم تشخيصي است. بنزتروپين عوارض كمتري دارد، وكمي مؤثرتر است، اما ديفن‌هيدرامين بيشتر در ED در دسترس است.
· از بيمار بخواهيد آن دارو را ديگر مصرف نكند و درصورتي كه دارو نبايد قطع شود فالوآپ كنيد. درصورتيكه آن دارو طولاني‌اثر است، بنزتروپين 2mg يا ديفن‌هيدرامين 25mg po q4h براي 24ساعت تجويز كنيد تا از عود علائم پيشگيري شود.
آنچه نبايد انجام داد:
· درصورتيكه پاسخ به درمان سؤال‌برانگيز است يا پاسخي ديده نشد، روي آن پافشاري نكنيد، و بدنبال علت ديگري بگرديد (تتانوس، تشنج، هيپومنيزيمي، هيپوكلسمي، آلكالوز، بيماري ماهيچه‌اي و غيره).
· درابتدا از ديازپام وريدي استفاده نكنيد، چون اسپاسم ناشي از ساير علائم را پوشانده و تشخيص را قطعي نمي‌كند.
توضيحات:
سيستم حركتي اكستراپيراميدال وابسته به نوروترانسميترهاي محرك كولينرژيك و مهاركنندة دوپامينرژيك است، كه اين دومي مستعد بلوك شدن توسط داروهاي فنوتيازين و بوتيروفنون است. داروهاي آنتي‌كولينرژيك باعث تعادل در تحريك-مهار مي‌شوند. يك دوز وريدي بنزتروپين يا ديفن‌هيدرامين بي‌ضرر بوده و بسرعت باعث تشخيص مي‌شود، و اولين حركت در برخورد با بيمار با يك واكنش ديس‌تونيك است.

Vertigo "Dizzy, lightheaded"

سرگيجه
علائم
سرگيجه يك شكايت غيراختصاصي است كه به موارد زير اطلاق شود: تغيير در حس سوماتيك (giddiness, wooziness)؛ تغييرات فشارخون اورتوستاتيك (سبكي‌سر، احساس غش)؛ احساس چرخش محيط يا بيمار بدور خود (سرگيجه حقيقي). سرگيجه در بيماري گوش داخلي هميشه همراه با نيستاگموس است، كه واكنش جبراني چشم براي اين احساس غيرواقعي چرخش است؛ اما وقتي چشمها باز شوند و روي نقطه‌اي فيكس شوند نيستاگموس قطع مي‌شود. (چشمها وقتي بسته باشند سرگيجه بدتر است). تهوع و استفراغ هم شايع است، اما بسته به علت تغييرات شنوايي، وزوز گوش، نقائص اعصاب مغزي يا نزديك مغزي كمتر شايع است.
آنچه بايد انجام داد:
· از بيمار بخواهيد با كلمات خود آنچه را كه احساس مي‌كند (بدون استفاده از لغت سرگيجه) بيان كند. از او درمورد هرگونه احساس چرخش، عواملي كه آنرا بهتر يا بدتر مي‌كند، و علائم همراه سؤال كنيد. درمورد داروها يا سمومي هم كه مي‌تواند علت آن باشد بپرسيد.
· مشخص كنيد آيا بيمار علائم سرگيجه را توضيح مي‌دهد (احساس حركت فرد يا محيط) يا احساس غش يا احساسي مبهم ناپايدار دارد.
· درصورتي كه مشكل بيشتر به سنكوپ يا سبكي‌سر اورتوستاتيك مي‌خورد، بيمار را ازنظر علل مهم مانند بيماري قلبي، ديس‌ريتمي قلبي يا ازدست‌دادن خون بررسي كنيد.
· درصورت احساس عدم‌تعادل يا احساس افتادن به زمين در يك بيمار مسن، بدنبال نوروپاتي محيطي، اسپونديلوز گردن، سفتي پاها و داروهاي وازوديلاتور بگرديد. اين بيماران بايد به پزشك عمومي خود ارجاع شوند تا مشكلات زمينه‌اي‌شان را درمان كرده و داروها را تنظيم كند.
· درصورت وجود سبكي‌سر بدون ارتباط با تغييرات در پوزيشن و وضعيت و عدم وجود شواهدي در معاينه فيزيكي و ارزيابي آزمايشگاهي، از بيمار بخواهيد پانزده مرتبه نفس عميق بكشد. درصورت ايجاد مجدد علائم، بيمار را از نظر حالت عاطفي بعنوان علت اين علائم بررسي كنيد.
· اگر بيمار سرگيجه حقيقي دارد، وجود و نوع نيستاگموس افقي، عمودي يا چرخشي (با نگاه با مردمك) مشخص كنيد. وقتي بيمار با چشمانش انگشت شما را دنبال مي‌كند، آيا درجاتي به چب يا راست منحرف مي‌شود و آيا قبل از اينكه چشمها بيحركت شوند، بيش از 2 تا 3 (نرمال) نيستاگموس دارد. شما ممكنست بتوانيد نيستاگموس را وقتي چشمها بسته‌اند از پشت پلك از روي برآمدگي درحال حركت قرنيه مشخص كنيد.
· اگر نيستاگموس بوضوح مشخص نيست و انجام مانور محرك نيستاگموس پوزيشنال براي بيمار قابل تحمل است، بيمار را نشانده و سپس بخوابانيد، و بسرعت سر او را از لبة تخت پايين‌تر آورده و به سمتي بچرخانيد. براي سمت ديگر هم تكرار كنيد. اگر اين مانور ايجاد نيستاگموس وضعيتي كرد، نشان‌دهندة ديس‌فانكشن خوش‌خيم گوش داخلي است. تست منفي كمك‌كننده نيست.
· گوش را از نظر سرومن، اجسام خارجي، اوتيت مديا، و كاهش‌شنوايي معاينه كنيد.
· اعصاب كرانيال را معاينه كنيد. فانكشن عصبي را آزمايش كنيد (حركت متناوب سريع، انگشت بيني، gait). رفلكس پلك‌زدن قرنيه (corneal blink reflexes) را چك كنيد، درصورت عدم وجود در يك سمت در بيماري كه لنز تماسي ندارد، از نظر نوروم اكوستيك چك كنيد.
· براساس مورد بالا، مشخص كنيد كه علت سنترال (برين‌استم، تومور cerebellopontine angle، مولتيپل اسكلروز) است يا پريفرال (ارگانهاي وستيبولر، عصب هشت). ضايعات سنترال ممكنست نياز به workup بيشتر، مشاوره با اورولارنگولوژيست يا نورولوژيست، يا بستري در بيمارستان داشته باشند درحاليكه ضايعات پريفرال، گرچه علائم بيشتري دارند اما خودمحدودشونده هستند.
· در بخش اورژانس، علائم متوسط يا شديد سرگيجه را با ديازپام 10mg يا ديفن‌هيدرامين 50mg داخل وريدي درمان كنيد. درصورت وجود تهوع، پرومتازين 25mg iv به آن اضافه كنيد. سپس درصورت عدم وجود كنتراانديكاسيون (مانند گلوكوم) مي‌توان از يك پچ داخل پوستي اسكوپولامين براي 3روز استفاده كرد. بعضي از پزشكان هيدروكسي‌زين و عده‌اي كورتيكواستروئيد (پردنيزون، Solu-Medrol) را توصيه مي‌كنيد. نيفديپين براي ازبين‌بردن احساس كسالت بكار مي‌رود اما اسكوپولامين از آن بهتر است، و در بيماراني‌كه هيپوتنشن وضعيتي يا آنهايي‌كه بتابلوكر مي‌گيرند نبايد بكار رود. درصورت عدم پاسخ بيمار، بايد جهت درمان غيرخوراكي بستري شود.
· علائم سرگيجه در بيماران سرپايي را با ديازپام 5-10mg qid، Meclizine (Antivert) 12.5-25mg qid، ديفن‌هيدرامين 25-50mg qid، پرومتازين 25mg qid، يا هيدروكسي‌زين 25mg qid، و استراحت در بستر تا هنگاميكه علائم بهبود يابند.
· اگر بعداز دو روز كاملاً خوب نشد يا هرگونه شواهدي از علت سنترال وجود داشت، فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· اگر بيمار علامت‌دار، نيستاگموس دارد مانور محرك را انجام ندهيد.
· به بيماران مسن با عدم تعادل داروي ضدسرگيجه ندهيد. اين داروها سداتيو بوده و ممكنست آنها را بدتر كنند.
· درصورت عدم وجو: د ترياد سرگيجه پاروگزيسمال، كري حسي‌عصبي، و وزوزگوش، همراه با احساس فشار يا پري در گوش قبلاً تشخيص بيماري منير (هيدروپس اندولنفاتيك) را ندهيد.
توضيحات

بطوركلي، در ضايعات پريفرال، احساس چرخش و حركت در سرگيجه شديدتر است درحاليكه ضايعات سنترال كمتر باعث سرگيجه شديد مي‌شوند و بيشتر علائم مبهم است. علائم محيطي سرگيجه يا نيستاگموس عبارتنداز تحريك گوش (utricle, saccule, semi- circular canals) يا بخش وستيبولر عصب هشت (اكوستيك) بعلت توكسين اوتيت، عفونت ويرال، يا سرومن يا جسم‌خارجي روي پرده‌تمپان. عبارت «لابيرنتيت» بايد در مورد سرگيجه همراه با تغييرات شنوايي، و «نورونيت وستيبولر» براي سرگيجه كوتاه معمولي بدون تغييرات شنوايي كه معمولاً همراه با عفونت ويرال دستگاه تنفسي فوقاني است بكار رود. سرگيجه وضعيتي حمله‌اي شايد مربوط به جابجايي اتوكورينا در اوريكل و ساكول باشد. و اگر بدنبال تروما ايجاد شود، مطرح‌كنندة شكستگي كف‌سر همراه با خروج اندولنف يا پري‌لنف است، و بايد با يك متخصص ENT جهت بررسي بيشتر و علل سنترال پوزيشنال مانند مولتيپل اسكلروز، صرع لوب‌تمپورال، ميگرن بازيلر و خونريزي در پوستريور فوسا مشاوره شود. پيشرفت تدريجي نوروم‌اكوستيك در زاويه سربلوپونتين معمولاً با سرگيجه حاد همراه نيست اما كاهش‌شنوايي پروگرسيو با يا بدون وزوزگوش وجود دارد. زودرس‌ترين علامت معمولاً كاهش تدريجي در تميزدادن صداست (auditory discrimination). بي‌كفايتي شرياهاي ورتبروبازيلر از علل سرگيجه است، كه معمولاً همراه با تهوع، استفراغ و علائم اعصاب كرانيال يا سربرال است. اين معمولاً در بيماران بيش از 50 سال ديده ميشود. برين‌استم مكاني است كه عقده‌هاي وستيبولر شامل هسته‌هاي اوكولوموتور، مديال لونگيتودنيال فاسيكولوس، سربلار و راههاي حسي و حركتي است. ايجاد ايسكمي در اين مكان ندرتاً فقط ايجاد سرگيجه بدون ساير علائم همراه مانند دوبيني، آتاكسي، مشكلات حسي و حركتي مي‌كند. گرچه سرگيجه ميتواند علامت ماژور در يك حمله ايسكميك باشد، اما كاوش دقيق بيمار ساير علائم پوشيده درگيري ساختمانهاي برين‌استم را نشان خواهد داد. در اينفاركت برين‌استم بايد علائم نورولوژيك قابل‌مشاهده وجود داشته باشد. نيستاگموس مركزي و محيطي مي‌تواتند توسط سموم ايجاد شود، شايعترين آنها عبارتنداز: الكل، تنباكو، آمينوگليكوزيدها، مينوسيكلين، ديزپراميد، فني‌توئين، بنزوديازپين‌ها، كينين، كينيدين، آسپيرين، ساليسيلاتها، NSAIDs، و مونوكسيدكربن. نيستاگموس در بيماري CNS عمودي و ديس‌كنژوگه است، درحاليكه بيماري گوش‌داخلي هرگز اينطور نيست. نيستاگموس در مركزي gaze-directed (beats in the direction of gaze) است درحاليكه در گوش داخلي direction-fixed (beats in one direction regardless of the direction of gaze) است. نيستاگموس مركزي و گوش داخلي با تمركز بينايي از بين مي‌روند.

Weakness

ضعف
علائم
بيمار با حالت شبيه مسني به تنهايي يا توسط خانواده‌اش به اورژانس مي‌آيد، و از «ضعف» يا ناتواني در انجام كارهاي روزمره يا مراقبت از خودش شاكي است.
آنچه بايد انجام داد:
· درحدامكان سابقه‌ كاملي بگيريد. با بيمار و اعضاي خانواده يا دوستان همراه صحبت كرده و در مورد جزئيات سؤال كنيد. آيا بيمار فعاليتهايي را كه قبلاً انجام مي‌داده ديگر انجام نمي‌دهد؟ (مطرح‌كننده افسردگي). آيا ضعف در اطراف اندام لوكاليزه شده است؟ (مطرح‌‌كننده پلي‌ميالژي روماتيكا يا ميوپاتي). آيا ضعف بيشتر در عضلات ديستال است؟ (نوروپاتي). آيا ضعف با انجام فعاليت مكرر از بين مي‌رود؟ (مياستني‌گراويس). آيا ضعف يكطرفه همراه با مشكل در صحبت كردن يا گيجي دارد؟ (CVA).
· مديكال هيستوري و معاينه‌فيزيكي كاملي انجام دهيد، شامل مرور سيستم‌ها (سردرد، كاهش وزن، عدم تحمل سرما، اشتهاء، عادات گوارشي)، قدرت تمام عضلات (گريد5-1)، رفلكسهاي تاندون عمقي، و وضعيت عصبي. درصورت وجود تغيير غيرقابل توضيح در هوشياري يا علائم عصبي غيرطبيعي، CT از سر بگيريد.
· تعدادي از آزمايشات را انجام دهيد كه درعرض 2 ساعت آماده مي‌شوند شامل پالس‌اكسيمتري، chest x ray، الكتروكارديوگرام، آزمايش ادرار، BUN، و الكتروليتها كه موارد زير را نشان مي‌دهد هيپوكسي، آنمي، عفونت، ديابت، اورمي، پلي‌ميالژي روماتيكا، هيپوناترمي و هيپوكالمي، كه از علل شايع ضعف هستند. (درصورت امكان، گرفتن فسفات و كلسيم سرم هم مفيد است.)
· اگر هيچ علتي براي ضعف پيدا نشد، يكبار ديگر از بيمار، خانواده، و دوستان درمورد هرگونه نكته پنهان پرسش كنيد، و اگر نكته خاصي يافت نشد، به آنها اطمينان دهيد كه هيچ بيماري جدي وجود ندارد. او را مرخص كرده، فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· از درخواست آزمايشاتي كه به آنها نگاه نخواهيد كرد، پرهيز كنيد. بهترين استراتژي اينست كه تستهايي را درخواست كنيد كه تا بيمار در اورژانس است آماده مي‌شوند، و ساير آنها را كه دير آماده مي‌شوند را در زمان فالوآپ انجام دهيد. درخواست آزمايشاتي كه هرگز ديده نمي‌شوند يا بكار نمي‌روند بدتر از اينست كه هيچ آزمايشي درخواست نكنيم.
· در اورژانس اصراري بر گذاشتن تشخيص در مورد هر بيمار نداشته باشيد. وظيفه شما در ED رد موارد تهديدكننده حيات است، و انجام كارهاي تشخيصي بيشتر بايد در مكاني ديگر انجام شود.
توضيحات

رويكرد به بيمار با ضعف نياز به ذهني باز و آمادگي براي انجام بررسي‌هاي بيشتر است. وجود ضعف لوكاليزه معمولاً نشان‌دهندة يك علت نوروماسكولر خاص است، درحاليكه ضعف عمومي در تعداد زيادي از بيماريها ديده مي‌شود. ضعف در بيماران جوان اغلب نشانة افسردگي سايكواوژيك است اما در بيماران مسن‌تر، علاوه‌بر افسردگي، مي‌تواند علامت اوليه هماتوم ساب‌دورال، پنوموني، UTI، ديابت، دهيدريشن، سوءتغذيه، نارسايي قلبي، يا سرطان باشد. رد سندرم ژيلين-بار (Guillain-Barre syn.) بعنوان يك علت خطرناك و تهديدكنندة زندگي بسيار مهم است. الگوي آن هميشه بصورت فلج‌بالارونده يا ضعف نيست اما معمولاً ساپرس رفلكسهاي تاندون عمقي وجود دارد. بوتوليسم از ديگر مواردي است كه بايد با هيستوري يا مشاهده رد شود. بيماراني‌كه از ضعف عصبي‌عضلاني رنج مي‌برند ممكنست درمعرض خطر قطع تنفس قرار گيرند، انجام آزمايشات عملكرد تنفسي مانند پالس‌اكسيمتري، كاپنوگرافي، گازهاي خون، ظرفيت حياتي يا حداكثر حجم در بيماران انتخاب شده براي درنظرگرفتن آنها مفيد است.

Polymyalgia Rheumatica

پلي‌ميالژي روماتيكا
علائم
بيماري مسن (اغلب زن) با شكايت از يك يا دو هفته خشكي صبحگاهي كه باعث مي‌شود بسختي از خواب بلند شود مراجعه مي‌كند اما درخلال روز كاهش مي‌يابد. او ممكنست مشكلش را به ضعف عضلات يا درد مفاصل نسبت دهد، اما معاينه فيزيكي نشان مي‌دهد كه درد و تندرنس سيمتريك گردن، شانه و عضلات ران منبع اصلي آن ضعف است.ممكنست آرتريت خفيف چند مفصل محيطي وجود داشته باشد اما ساير موارد معاينه فيزيكي منفي است.
آنچه بايد انجام داد:
· هيستوري و معاينه فيزيكي كامل انجام دهيد، بويژه مهره‌هاي گردن و كمر و ريشه‌هاي عصبي (قدرت، حس، و رفلكس‌هاي تاندون عمقي در اندامهاي ديستال بايد در PMR سالم باشند). تشخيص PMR با وجود تندرنس در لمس عضلات شانه مشخص مي‌شود (همچنين ممكنست در ران‌ها و كمتر در گردن وجود داشته باشد).
· گرفتن ESR در رسيدن به تشخيص مفيد است.، كه بايد در رنج 30-100mm/hour باشد (ESR بالاي 100 مطرح‌كننده بيماري اتونوم شديد يا بدخيمي است).
· موارد خفيف و متوسط به NSAIDs باسخ مي‌دهند (ايپوبروفن، ناپروكسن)، اكثر موارد شديد به پردنيزون 20-60mg qd يك يا دو هفته پاسخ مي‌دهند، سپس دوز بايد taper شود. عدم جواب به كورتيكواستروئيد مطرح‌كننده تشخيص‌هاي ديگري است.
· اين سندرم را به بيمار توضيح داده و فالوآپ كنيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· آرتريت تمپورال را فراموش نكنيد، يك جزء مشترك سندرم پلي‌ميالژي روماتيكا، و همراه با آرتريت چشمي و مغزي است، كه عوارض عصبي خطرناكي مي‌تواند داشته باشد. شريانهاي تمپورال را از نظر وجود تندرنس، تورم يا ايندوريشن لمس كنيد، و از بيمار درمورد علائم عصبي گذرا سؤال كنيد.
· تشخيص و درمان آرتريت تمپورال را تا زسيدن نتايج بيوپسي شريان تمپورال كه نشان‌دهندة آرتريت سلول ژانت است به تعويق نيندازيد. ضايعه بطور تيپيك در نواحي مختلفي است، و براي بيوپسي بيحسي لازم است.
توضيحات
خشكي، درد، و ضعف از شكايات شايع بيماران مسن است، اما پلي‌ميالژي روماتيكا پاسخ ضعيفي يه درمان مي‌دهد. آرتريت‌روماتوئيد ايجاد خشكي صبحگاهي مي‌كند اما معمولاً در بيشتر مفاصل محيطي ديده مي‌شود، و تندرنس عضله وجود ندارد. پلي‌ميوزيت معمولاً با افزايش آنزيمهاي ماهيچه‌اي سرم و ESR نرمال مشخص ميشود و راش پوستي (درماتوميوزيت) ممكنست وجود داشته باشد. اغلب، استفاده از پردنيزون در يافتن تشخيص كمك مي‌كند.

Migraine Headache

ميگرن
علائم
بيمار با دردي مداوم و شديد در سمت چپ يا راست سر كه بدنبال علائم افتالميك يا نورولوژيك كه با افزايش سردرد قطع شده است به ED مراجعه مي‌كند. ايجاد جرقه‌هاي نقاط سياه (Scintillating castellated scotomata) در ميدان بينايي و بدنبال آن ايجاد سردرد، اوراي كلاسيك ناميده مي‌شود، اما ضعف گذرا، سرگيجه، يا آتاكسي نيز زياد ديده مي‌شود. ميگرن برخلاف ساير سردردها، بيشتر در صبح، هنگام برخواستن از خواب ايجاد مي‌شود. ممكنست سابقه‌اي از چنين سردردي در فاميلي يا پرسونال هيستوري ديده شود.
آنچه بايد انجام داد:
· ميگرن (و سردردهاي عودكننده مشابه، با يا بدون تهوع‌واستفراغ) معمولاً بصورت ذيل بهبود مي‌يابند: پروكلرپرازين mg10 يا متوكلوپراميد mg10 بصورت داخل وريدي همراه با يك ليتر سالين.
· اگر ميگرن تازه شروع شده و بيمار ارگوتامين مصرف نكرده است، و شما نمي‌خواهيد به او سرم بزنيد، مي‌توانيد سوماتريپتان 6mg sc، يا دي‌هيدروارگوتامين(DHE45) 1mg im or iv تجويز كنيد.
· درصورت وجود درد در بيشتر طول روز و وجود سردرد ثانويه به عضله، كه با تندرنس اسكالپ معلوم مي‌شود، از NSAIDs مانند كتورولاك60mg im يا ايبوپروفن 800mg po استفاده كنيد.
· درصورت ادامه سردرد شديد، از ضددردهاي مخدر استفاده كنيد (مپريدين،50-100mg im or iv) استفاده كنيد و بيمار را در مكاني تاريك و ساكت بخوابانيد. گرفتن هيستوري كامل و معاينه‌فيزيكي قبل از رفع سردرد مشكل است ( و بيمار همكاري نخواهد كرد).
· بعداز20دقيقه، وقتي بيمار كمي بهتر شد، هيستوري و معاينه‌فيزيكي را انجام دهيد. درصورت ايجاد هرگونه تغييري در هوشياري يا معاينه‌عصبي، سفتي گردن، يا تب، براي رد خونريزي اينتراكرانيال يا عفونت بعنوان علت واقعي ميگرن يك CT با يا بدون LP انجام دهيد.
· اگر علائم به ميگرن نمي‌خورد، از بيمار بخواهيد در ED بخوابد و هر ساعت يك معاينه‌عصبي انجام دهيد. بيمار معمولاً پس از چندساعت با بهبودي كامل يا زياد از خواب بلند مي‌شود و نبايد هيچ علامت عصبي باقي مانده باشد.
· در حملات بعدي، درصورت عدم وجود خطرات كارديوواسكولر، يك آمپول خودكار سوماتريپتين 6mg تجويز كنيد. و اگر بيمار داروي خوراكي را ترجيح مي‌دهد، قرص ارگوتامين 2mg و كافئين 100mg (ارگوتامينc يا Cafergot) تجويز كنيد كه 2قرص هنگام بروز اولين علامت اورا، و سپس هر نيم‌ساعت يكعدد تا حداكثر 6قرص مصرف كند. اگر تهوع و استفراغ مانع مصرف داروي خوراكي مي‌شود، شياف Cafergot نيز در همان دوز وجود دارد. اما معمولاً يك يا دو شياف براي رفع سردرد كافي است. (در ايران نيست)
· هنگام ترخيص از بيمار بخواهيد درصورت هرگونه تغيير يا بدترشدن الگوي معمول ميگرن به ED برگردد. بروز اولين حمله ميگرن در فرد نياز به مشاوره الكتيو با متخصص براي تأييد تشخيص دارد.
آنچه نبايد انجام داد:
· داروهاي حاوي ارگوتامين، كافئين، يا باربيتوراتها را بعنوان پروفيلاكسي تجويز نكنيد؛ چون مؤثر نبوده و withdrawal آنها هم ايجاد سردرد مي‌كند.
· فالوآپ را فراموش نكنيد، بويژه در حملات اول فرد.
· مننژيت، خونريزي ساب‌‌‌‌‌‌آراكنوئيد، گلوكوم يا سكته‌هاي مغزي را فراموش نكنيد، چون بسرعت بدتر مي‌شوند.
توضيحات
آنچه بيش از اورا مشخصه ميگرن است، درد يكطرفه است ( ميگرن ناكارآمدي نيمه‌اي از سر است). پاتوفيزيولوژي آن احتمالاً وازواسپاسم يكطرفه مغزي (كه باعث ايجاد علائم عصبي اورا مي‌شود) و بدنبال آن وازوديليشن است (كه باعث سردرد مي‌شود). علائم عصبي ممكنست در فاز سردرد هم باقي بمانند، اما اگر بيشتر باقي‌بمانند، كمتر ناشي از ميگرن است. سردرد كلاستر هم منشاء عروقي دارد و مشخصات آن عبارتنداز اشك‌ريزش و رينوره كه همه در يك زمان هستند، درمان هم مانند ميگرن است. سردرد ميگرني حاد خودمحدودشونده است و بخوبي به پلاسبو پاسخ مي‌دهد، بنابراين اكثر درمانها مؤثرند. داروهاي مختلفي براي درمان ميگرن بكار مي‌رود و آنچه در بالا زكر شده رژيم‌هاي پرطرفدار مي‌باشند. ارگوتامين‌ها، فنوتيازين‌ها، و مهاركننده‌هاي سروتونين با انقباض عروق مغزي كار مي‌كنند. تجويز داروهاي ارگوت يا آگونيستهاي سروتونين در هر بيماري كه آنژين يا ضعف صورت يا نقائص حسي دارد بايد با احتياط صورت گيرد. در اين بيماران احتمال ايجاد سكته ايسكميك مغزي يا قلبي بعلت وازوكنستريكشن وجود دارد. علائم در بيماراني كه آنوريسم يا مالفورميشنA-V دارند مي‌تواند شبيه ميگرن باشد. درصورت هرگونه تغيير در شدت يا طبيعت سردرد بايد به احتمال ايجاد خونريزي ساب‌آراكنوئيد فكر كرد. سردردي كه هميشه در يك سمت سر و در يك نقطه ايجاد مي‌‌شود به احتمال زياد ناشي از يك ضايعه ساختماني است (مانند آنوريسم، AVمالفورميشن). اغلب بيماراني كه بدنبال مخدر هستند مي‌دانند كه تقليد از ميگرن بيشتر از تقليد سنگ‌كليه در رسيدن به آن كمك مي‌كند، اما آنها معمولاً مراحل تيپيك كه به خواب رفتن است دنبال نمي‌كنند و بمدت كوتاهي پس از گرفتن مخدر خوب شده و بلند مي‌شوند. يك سياست خوب، محدود كردن تزريق مخدر در يك يا دو بار بوده، و عدم تجويز مخدر خوراكي از ED است.
R/
1. prochlorperazine (Compazine) 10mg or metoclopramide (Reglan) 10mg, with a liter of saline or
2. sumatriptan (Imitrex) 6mg sc, or dihydroergotamine (DHE 45) 1mg im or iv
3. ketorolac (Toradol) 60mg im or ibuprofen (Motrin) 800mg po
4. meperidine, 50-l00mg im or ivself -injector preloaded with 6mg of sumatriptan or tablets of ergotamine 2mg and caffeine l00mg (Cafergot), two at the first sign of the aura, then one every half hour up to a total day's dose of 6 tablets or supp 1-2 prn

Tension Headache

سردرد كششي
علائم
بيمار از يك درد متوسط و يكنواخت شاكي است كه آنرا بصورت درد، فشار، ضربان، يا باند تنگ‌كننده توصيف مي‌كند كه در هر جايي از چشمها تا پس‌سر وجود دارد، ممكنست گردن و شانه‌ها هم درگير باشند. سردرد معمولاً در اواخر روز يا پس از يك استرس سخت شروع مي‌شود. درد با استراحت، آسپيرين، استامينوفن، يا ساير داروها بهبود مي‌يابد. در معاينه‌فيزيكي بجز اسپاسم يا تندرنس در عضلات كرانيال يا پوستريور نكته خاصي ندارد.
آنچه بايد انجام داد:
· يك هيستوري عمومي كامل (شامل عوامل محيطي و غذاهايي كه همراه با سردرد هستند) و معاينه‌فيزيكي (شامل معاينه‌عصبي) بگيريد.
· اگر بيمار از حمله حاد ناگهاني تحت‌عنوان «بدترين سردرد در زندگي» شاكي است، همراه با هرگونه تغييري در منتال استاتوس، ضعف، استفراغ، تشنج، سفتي‌گردن، يا ابنرماليتي‌هاي عصبي پايدار، بايد به يك علت سربروواسكولر شك كرد بويژه خونريزي ساب‌آراكنوئيد، خونريزي اينتراكرانيال، يا مالفورميشن آرتريوونوس. بهترين تست تشخيصي اوليه براي اين موارد CTاسكن است، اما هنگاميكه CT در دسترس نيست و بيمار پاپيل‌ادما و ساير علائم افزايش فشار داخل مغزي را ندارد، اين موارد را با LP رد كنيد.
· اگر سردرد همراه با تب و سفتي گردن است، يا تغيير در هوشياري دارد، بايد به سرعت با LP، مننژيت باكتريال را رد كنيد.
· اگر سردرد همراه با علائم چشمي يا عصبي بود كه اكنون برطرف شده‌اند، مطرح‌كننده ميگرن است و بايد با سوماتريپتان يا ارگوتامين درمان كرد. اگر علائم وازواسپاستيك در فاز سردرد هم ادامه دارد، تشخيص همچنان ميگرن است اما رد ساير علل سربروواسكولر از اهميت بيشتري برخوردار مي‌شود.
· اگر سردرد ناشي از مطالعه طولاني، رانندگي، يا تماشاي تلويزيون، و تيزبيني پايين است، با ديدن از خلال يك سوراخ ريز(Pinhole) بهبود مي‌يابد، سردرد احتمالاً بعلت نقص در انكسار نور (optical refraction) است كه با عينك اصلاح مي‌شود.
· درصورت وجود تندرنس در گيجگاه، بيمار را از نظر نقائص بينايي و ميالژي ناشي از آرتريت‌تمپورال چك كنيد.
· درصورت وجود سابقه‌اي از كاردنداني يا جويدن سخت، تندرنس جلوي تراگوس (ناحيه جلوي گوش خارجي)، يا كريپتوس هنگام حركت فك؛ به آرتريت مفصل تمپرومنديبولر شك كنيد.
· درصورت وجود تب، تندرنس در دق سينوس‌هاي فرونتال يا ماگزيلاري، ترشحات چركي از بيني، يا تشديد درد صورت با پايين آوردن سر؛ به سينوزيت شك كنيد.
· درصورتي كه درد به گوش تير مي‌كشد، دندانها را ديده و لمس كنيد؛ چون يكي از مكانهاي شايع براي انتشار درد به گوش است.
· درنهايت، پس از بررسي تمام علل سردرد، ناحيه گيجگاه، پس‌سر، و ساير عضلات روي سر و گردن را لمس كرده، و بدنبال تندرنس و اسپاسم بگرديد چون معمولاً همراه با سردردهاي تنشن عضله‌اي هستند. توجه ويژه‌اي هم به تندرنس trigger points داشته باشيدكه با فشار خفيف و ماساژ بهبود مي‌يابد.
· داروهاي مسكن ضدالتهاب (ايبوپروفن، ناپروكسن) تجويز كنيد، توصيه به استراحت كنيد، و گذاشتن كمپرس سرد و ماساژ نواحي trigger points.
· در مورد علت سردرد و درمان اسپاسم سروگردن توضيح دهيد.
· از بيمار گوآهي بگيريد كه در آن نوشته هيچ مدركي از بيماري جدي ديده نشده است (درصورت صحت آن)؛ بويژه تومور مغزي. (البته ندرتا مورداستفاده قرار خواهد گرفت)
· از بيمار بخواهيد كه درصورت تغيير در علائم يا بدتر شدن به ED يا به پزشك خود مراجعه كند.
آنچه نبايد انجام داد:
· بدون دادن راهنمايي‌هاي لازم بيمار را مرخص نكنيد. اكثر بيماريهاي جدي با يك سردرد ساده شروع مي‌شوند، و بيماران ممكنست گمان كنند كه علت بيماري با اولين ويزيت كاملاً تشخيص داده شده است.
· خونريزي ساب‌آراكنوئيد و مننژيت را فراموش نكنيد. (اگر CT و LP نكنيد ممكنست به تشخيص نرسيد).
توضيحات
سردرد شايع بوده و اكثراً خوش‌خيم است، اما هر سردردي كه به اورژانس آيد بايد بدقت مورد ارزيابي قرار گيرد. تستهاي تشخيصي ارزش كمي دارند-يك هيستوري دقيق و معاينه‌فيزيكي موردنياز است. ساير علل سردرد شامل استنشاق مونواكسيدكربن ناشي از بخاري چوبي، تب و ميالژي ويروسي، withdrawal كافئين، هيپرتنشن، گلوكوم، tic douloureux (نورالژي تري‌ژمينال) و عدم تحمل غذاهاي حاوي نيترات، تيامين و گزانتين است. سردرد تنشن فقط با رد ساير تشخيص‌ها نيست، بلكه تشخيص قطعي با وجود تندرنس در لمس عضلات كرانيوسرويكال است. (تنشن بيشتر به اسپاسم عضله برمي‌گردد تا استرس زندگي) سردرد تنشن اغلب بعنوان ميگرن تشخيص داده مي‌شود بدون وجود هرگونه شواهدي از علت عروقي، وبا داروهاي مسكن ضعيف درمان مي‌شود كه ممكنست مؤثر باشد يا نباشد. تندرنس فوكال روي اعصاب اكسي‌پيتال greater (C2, 3) همراه با نورالژي اكسي‌پيتال، سردرد اكسي‌پيتال ثانويه به سرويكال راديكولوپاتي ناشي از اسپونديلوز سرويكال است. كه اين مورد در افراد مسن روي داده و نبايد با سردرد تنشن اشتباه شود. گاهي سردرد تنها توجيهي است براي مراجعه به پزشك وقتي مشكل اصلي بيمار يك مساله جسمي، عاطفي، يا اجتماعي است.

Vasovagal Syncope (Faint, swoon)

سنكوپ وازوواگال - غش
علائم
بيمار دچار فقدان هوشياري كوتاه‌مدت مي‌شود كه پيش از آن بيمار از آن آگاه مي‌شود. درابتدا تون سمپاتيك بدنبال يك اتفاق استرس‌زا مانند ضربه، عصبانيت، يا كار دردناك فعال مي‌شود (افزايش نبض و فشارخون) و بدنبال آن افتادن يا فقدان هوشياري رخ مي‌دهد. همراه با سنكوپ، براديكاردي گذرا و تكانهاي خفيف اندامها اتفاق افتد كه معمولاً همراه با طپش‌قلب، آريتمي يا تشنج، بي‌اختياري، گازگرفتن زبان، يا كوفتگي و زخم بدنبال سقوط نيست. فرد معمولاً پس از چند دقيقه خوابيدن بلند مي‌شود و از درد خاصي شكايت نمي‌كند و حادثه‌اي را كه منجر به غش‌كردن شده است را مي‌تواند به ياد آورد. تمام اين حوادث ممكنست در ED يا خارج از آن رخ دهد، كه در اين مورد تشخيص بر اساس فهميدن اتفاقاتي است كه رخ داده و رد ساير علل سنكوپ است.
آنچه بايد انجام داد:
· اگر فردي در ED غش كرد، او را بگيريد تا در افتادن دچار آسيب نشود، او را براي 10-5 دقيقه روي تخت به پشت (supine) بخوابانيد و اگر حمله بيشتر از يك سنكوپ وازوواگال ساده بود، آماده انجام احياء باشيد.
· اگر بيمار را بدنبال غش در مكان ديگري به ED آوردند، در مورد زمينه، فاكتورهاي مساعدكننده، شرح حادثه توسط شاهدان مختلف و روند بهبودي سؤال كنيد. حواستان به شواهد مبتني بر تشنج، هيستريا، و هيپرونتيلاسيون باشد. مكرراً علائم حياتي را چك كنيد (شامل تغييرات اورتوستاتيك)، و بدقت بدنبال علائم تروما و نورولوژيك vesidua بگرديد.
· پس از بهبودي كامل، به بيمار توضيح دهيد كه اين يك واكنش فيزيولوژيك شايع است و او در موارد بعدي چگونه مي‌تواند آنرا تشخيص دهد و از سقوط كامل جلوگيري كند با نشستن يا قرار دادن سر ميان در زانوانش.
آنچه نبايد انجام داد:
· اجازه ندهيد بيمار در محل استرس‌زا باقي بماند يا ميان افراد فاميل كه خبر بد مي‌دهند يا جايي كه تصادف بدي رخ داده است.
· با كپسول آمونيا، سيلي زدن يا ريختن آب سرد به فرد غش كرده آسيب نرسانيد.
توضيحات
سنكوپ وازوواگال يك اتفاق شايع در ED است. مشاهده مراحل استرس، آرامش، غش باعث تشخيص مي‌شود. بايد توجه داشت كه اگرچه بيشتر بيماران دچار عرضه خاصي نمي‌شوند اما سنكوپ وازوواگال همراه باآسيستول طولاني ممكنست باعث تشنج شود وندرتاً منجر به مرگ گردد. تشخيصهاي افتراقي فقدان هوشياري زياد بوده و بنابراين نبايد بسرعت آنرا سنكوپ وازوواگال فرض كرد.

Hyperventilation

هيپرونتيليشن
علائم
بيمار نگران بوده و از تنگي‌نفس (shortness of breath) شاكي است و قادر به پركردن ريه‌ها از هوا نيست. همچنين بيمار ممكنست طپش‌قلب، دردسينه يا شكم، احساس سوزش يا بيحسي اطراف دهان يا انگشتان داشته باشد يا حتي فلكسور اسپاسم دستها وپاها. حجم تنفسي افزايش‌يافته، كه ممكنست بصورت افزايش RR ديده ‌شود يا فقط حجم تنفس بالارود يا متناوباً آه بكشد. ساير موارد معاينه‌فيزيكي نرمال است. هيستوري بيمار ممكنست يك علت عاطفي واضح را نشان دهد (مانند سرقت يا دعواي خانوادگي).
آنچه بايد انجام شود:
· يك معاينه‌فيزيكي كوتاه، بويژه اطمينان از اينكه mental status بيمار خوب است، تنفس بوي خاصي نمي‌دهد، گردش هوا و صداهاي تنفسي در هر دو طرف سينه وجود دارد و تورم، درد يا التهاب در پاها وجود ندارد.
· پالس‌اكسيمتري انجام دهيد، كه بايد 100-98% باشد.
· به بيمار توضيح دهيد كه اين سيكل، نفس‌كشيدن سريع و عميق، باعث علائم باليني مي‌شود كه منجر به ادامه اين چرخه مي‌شود، بطور هماهنگ نفس خود را داخل و خارج كنيد تا او هم بطور ارادي تعداد و حجم تنفس خود را بطور ارادي كاهش دهد، يا بطور ارادي تنفس خود را براي مدتي نگه دارد.
· اگر نتوانست بطور ارادي تعداد و حجم تنفس را كاهش دهد، از او بخواهيد كه داخل يك پاكت يا لوله بلند تنفس كند (براي پيشگيري از هيپوكسي از پالس‌اكسيمتري مونيتور استفاده كنيد)، اينكار اجازه مي‌دهد تا مقدار زيادي از هوا را جابجا بكند كه حاوي دي‌اكسيدكربن بيشتري است و باعث بالارفتن Pco2 خون به حد نرمال مي‌شود. (درصورت وجود همچنين مي‌توان از گاز كربوژن(5%co2) استفاده كرد). تجويز هيدروكسي‌زين(Vistaril) 50-100mg Im اغلب به آرام شدن مريض كمك مي‌كند.
· اگر نتوانستيد در عرض 20-15 دقيقه علائم و تنفس را كاهش دهيد، به تشخيص شك كرده و ABG انجام دهيد و بدنبال اسيدوز متابوليك يا هيپوكسي ناشي از يك بيماري زمينه‌اي بگرديد.
· بعداز كنترل شدن هيپرونتيليشن دوباره بيمار را معاينه كنيد.
· مطمئن شويد كه بيمار سندرم هيپرونتيليشن را فهميده است و مي‌داند كه در دفعه بعد چگونه اين چرخه را بشكند. فالوآپ لازم است.
آنچه نبايد انجام شود:
· اورژانسهاي پزشكي را كه ممكنست با هيپرونتيليشن تظاهر كنند را فراموش نكنيد شامل پنوموتوراكس، پنوموني، آمبولي ريوي، كتواسيدوز ديابتيك، اور دوز ساليسيلاتها، سپسيس، اورمي، انفاركتوس ميوكارديال و CVA
· به بيمار با اكسيژن‌سچوريشن پايين در پالس‌اكسيمتري(>96%) تنفس در پاكت تجويز نكنيد.
توضيحات
آلكالوز متابوليك حاد ناشي از هيپرونتيليشن باعث عدم تعادل گذرا در كلسيم، پتاسيم و شايد ساير يونها، منجر به افزايش تحريك و دپلاريزاسيون خوبخودي عضلات و اعصاب تحريك‌‌پذير مي‌شود. بيماراني كه براي اولين بار دچار هيپرونتيليشن شده‌اند اكثراً به ED مراجعه مي‌كنند و اين بهترين زمان براي آموزش آنها در مورد فيزيوپاتولوژي و پيشگيري از عود آنست. فردي كه مراجعات مكرر دارد احتمالاً دچار مشكلات عاطفي بوده و نياز به مشاوره دارد.
R/
1. History & P/E
2. voluntarily slow his breathing
3. pulse oximetry
4. paper bag or length of tubing through which to breathe
5. Amp Hydroxyzine 50-100mg IM

Minor Head Trauma ("Concussion")

تروماي خفيف سر
علائم
بيمار بعلت ضربه به سر مراجعه مي‌كند. ممكنست زخم ، هماتوم اسكالپ، سردرد، خواب‌آلودگي گذرا و/يا تهوع باشد يا نباشد، اما فقدان همشياري، فراموشي در مورد زخم يا حوادث گذشته، تشنج، تغييرات نورولوژيك يا ديس‌اورينتيشن نداشته است. بيمار يا خانواده ممكنست درمورد شكستگي جمجمه، يا پيشرفت سريع هماتوم جمجمه يا goose egg نگران باشند.
آنچه بايد انجام شود:
· گرفتن شرح حادثه از شاهدان و ثبت آن. تعيين علت آسيب ديدن بيمار (آيا تشنج يا ضعف ناگهاني داشته است؟) و رد تيپ‌هاي خطرناك تروماي سر. (آجر يا چكش بيشتر ايجاد شكستگي جمجمه مي‌كنند).
· معاينه نورولوژيك انجام داده و آنرا ثبت كنيد. بدنبال علائم شكستگي جمجمه، مانند هماتوتمپانوم يا دپرشن استخوان و آزمايش گردن از نظر اسپاسم، تندرنس استخوان، حركت سخت و ساير علائم همراه با آسيب.
· معاينه نورولوژيك انجام داده و آنرا ثبت كنيد. با توجه ويژه به منتال‌استاتوس، اعصاب كرانيال، قدرت، و رفلكسهاي تاندون عمقي براي هر چهار اندام.
· اگر هيستوري يا معاينه‌فيزيكي مطرح‌كننده آسيب اينتراكرانيال علامت‌دار است. يك CTاسكن نان‌كنتراست از جمجمه انجام دهيد. انديكاسيونهاي انجام CTاسكن عبارتنداز: فقدان هوشياري، فراموشي، ليك CSF از بيني يا گوش، وجود خون پشت پره تمپان يا روي ماستوئيد (Battles sign)، استوپور، كما، يا هرگونه علامت فوكال عصبي.
· اگر هيستوري يا معاينه‌فيزيكي مطرح‌كننده وجود شكستگي جمجمه علامت‌دار است، يك Skull X rays بگيريد. انديكاسيونهاي گرفتن آن عبارتند از: ضربه با يك شيء سنگين، شك به نفوذ به جمجمه و دپرسشن نبض‌دار.
· اگر انديكاسيوني براي CTاسكن يا عكس جمجمه وجود ندارد، به بيمار و خانواده نگران او و دوستانش توضيح دهيد كه چرا X rays انجام نداده‌ايد. اكثر بيماران انتظار X rays دارند، اما خوشحال خواهند شد اگر شما با كمي احترام به آنها توضيح دهيد.
· به بيمار، خانواده يا دوستان مسئول توضيح دهيد كه اهميت صدمه به سر در تشخيص آن با X rays نيست بلكه توجه به علائم يا نشانه‌هايي است كه بعداً اتفاق مي‌افتد. مطمئن شويد كه فهميده‌اند و به آنها راهنمايي‌هايي را بصورت نوشته بدهيد كه هرگونه رفتار غيرطبيعي، افزايش خواب‌آلودگي يا سختي در بيدارشدن بيمار، سردرد، سفتي گردن، استفراغ، مسائل بينايي، ضعف، يا تشنج علائمي براي بازگشت سريع بهED هستند.
آنچه نبايد انجام شود:
· در انجام معاينه عصبي يا ديدن مدارك كم نگذاريد.
· با عكس‌هاي منفي جمجمه مطمئن نشويد، چون خونريزي اينتراكرانيال يا ادم را رد نمي‌كنند.
توضيحاتبعلت خطرات نورولوژيك ديررس (هماتوم ساب‌دورال، تشنج، مننژيت، سندرم Post Concussion، ...) فالوآپ بعداز هرگونه تروماي سر ضروري است، هرچند اغلب بيماران بدون علامت در معاينه اوليه خوب مي‌شوند. شايد توضيح تمام عوارض طولاني‌مدت احتمالي تروماي سر به مريض كار عاقلانه‌اي نباشد. مطمئن شويد كه تمام علائم خطرناك در روزهاي بعد را فهميده است. گاهي يك هماتوم بزرگ در سر بدون آسيب مغزي وقتي بطور مستقيم لمس شود يك دپرسشن در جمجمه را تقليد مي‌كند بنابراين بايد سر را به يك سمت خم كرده و بعد آنرا لمس كنيد. كمپرس سرد براي كاهش تورم توصيه مي‌شود، و به بيمار اطمينان دهيد كه هماتوم در عرض چند روز تا چند هفته بهبود خواهد يافت. بيماراني كه انديكاسيون انجام CTاسكن داشته اما CTاسكن و معاينه عصبي نرمال بوده است مي‌توانند از ED مرخص شوند.

Hysterical Coma or Seizure

كماي هيستريك يا تشنج
علائم
بيمار را با بي‌مسئوليتي با برانكارد به اورژانس مي‌آورند. معمولاً سابقه‌اي از ناراحتي عاطفي-مرگ غيرمنتظره در فاميل، يا گسستگي يك رابطه نزديك وجود دارد. بيمار ممكنست هنوز روي برانكارد باشد يا حالت عجيب به خود بگيرد يا حركاتي مثل تشنج از خود نشان دهد. رنگ‌ظاهري و علائم‌حياتي بيمار طبيعي بوده و هيچگونه شواهدي از انسداد راه هوايي وجود ندارد. بيمار معمولاً مرتباً پلك مي‌زند يا در باز كردن آنها مقاومت مي‌كند. يك علامت قابل‌توجه اينست كه وقتي پزشك درمقابل دهان و بيني بيمار آمونيا قرار مي‌دهد، نفسش را نگه مي‌دارد.(درحاليكه در كماي واقعي سر را تكان مي‌دهد يا هيچ كاري نمي‌كند). علامت كلاسيك ديگر اينست كه وقتي دست بيمار را بالا آورده و ول كنيم، آن بروي صورتش نمي‌افتد و به يك سمت ديگر مي‌افتد. بيمار ممكنست به تحريك دردناك پاسخ كمي دهد، ولي نبايد علائم فوكال عصبي داشته باشد و ساير موارد معاينه‌فيزيكي هم بايد نرمال باشد.
آنچه بايد انجام داد:
· معاينه فيزيكي كامل انجام دهيد. گاهي‌اوقات كماي‌هيستريك تحت‌تأثير استرس بيماري يا زخم است.
· درصورت وجود استرس عاطفي قابل‌مشاهده، يك آرامبخش ملايم مانند هيدروكسي‌زين پاموآت 50-100mg IM تجويز كنيد.
· او را در جايي آرام و خلوت قرار دهيد تا بلند شود. هر 30دقيقه علائم حياتي را چك كنيد. درصورت شك به تشنج ژنراليزه سطح لاكتات يا ABG بگيريد كه نشان‌دهنده اسيدوز متابوليك است.
· وقتي بيمار بهتر شد، دوباره معاينه كنيد و يك هيستوري كامل‌تري بگيريد و تحت‌مراقبتهاي followup ازجمله درصورت امكان ساپورت عاطفي قرار دهيد.
· اگر بيمار بعداز حدود 90دقيقه هنوز بيدار، هوشيار و اورينته نيست، workup جامع‌تري انجام دهيد.
آنچه نبايد انجام داد:
· از بيمار عصباني نشويد و براي بلندكردن او از تحريك دردناك استفاده نكنيد.
· بطور روتين، workup گران‌قيمت انجام ندهيد.
· بيماري را كه كاملاً بهبود نيافته، ناديده نگرفته يا مرخص نكنيد. بيمار بايد بطوركامل از نظر يك مشكل باليني زمينه‌اي كه ممكنست نياز به بستري در بيمارستان داشته باشد، ارزيابي شود.
توضيحات

كماي هيستريك واقعي يك عمل ناخودآگاه است كه بيمار قادر به كنترل آن نيست. مقاومت كردن با بيمار باعث طولاني شدن علائم مي‌شوند، وقتي بيمار را ناديده بگيريد كم‌كم دست از اين رفتار خود برمي‌دارد. بعضي تشنجهاي سايكوموتور يا پارشيال‌كمپلكس را نمي‌توان به‌آساني از اختلال خيرگي يا فعاليت fuge-like تشخيص داده نمي‌شود، و ممكنست برچسب هيستريك به آن زده شود. از تشخيص هيستريا كاملاً روشن نيست، ممكنست نياز به گرفتن EEG در خلال خواب يا ارجاع به يك نورولوژيست است.

Seizures (Convulsions, fits)

تشنج
علائم
بيمار ممكنست بصور ذيل در خيابان، بيمارستان يا اورژانس ديده شود: بيمار شايد اورا احساس آمدن تشنج داشته باشد، و دچار تشنج پتي‌مال absence شود كه بصورت انجام يكسري حركات مكرر است. تشنج گراندمال بصورت سفتي تونيك تمام بدن يا تكانهاي كلونيك است. يا در بهبودي تدريجي در فاز postictal باشد. بيماراني‌كه تشنج گراندمال دارند ممكنست به خودشان آسيب برسانند، و تشنج ژنراليزه‌اي كه بيش از 2دقيقه طول بكشد مي‌تواند ايجاد هيپوكسي، اسيدوز و حتي آسيب مغزي كند.
آنچه بايد انجام داد:
· اگر بيمار در حال تشنج گراندمال است، در كنار او بايستيد و مواظب آسيب يا انسداد راه هوايي باشيد. معمولاً فقط ساكشن يا برگرداندن بيمار به رو لازم است، البته تا زمانيكه فاز تونيك-كلونيك تمام نشود تنفس ناهماهنگ است.
· براي دريافتن علت، به الگوي تشنج نگاه كنيد. (آيا كلونوس از يك سمت شروع شده و به سمت ديگر بدن مي‌رود؟ آيا چشمها به سمتي منحرف شده‌اند؟ آيا تمام بدن تحت‌تاثير است؟)
· اگر تشنج بيش از 2دقيقه طول كشيد يا قبل از بدست‌آوردن هوشياري دوباره بازگشت، نياز به دادن دارو است. به اينحالت status epilepticus مي‌گويند، و بهترين درمان ديازپام(واليوم) mg iv10-5 است. و بدنبال آن انفوزيون تدريجي فني‌توئين.
· قند خون را چك كنيد -quick finger stick blood sugar- (بويژه اگر بيمار پلاك يا گردن‌بند نشان‌دهنده داشتن بيماري قند دارد) و درصورت پايين بودن آن، گلوكز داخل وريدي تجويز كنيد.
· اگر بيمار را در فاز پست‌ايكتال به بيمارستان آورده‌اند، از نظر آسيب بدني معاينه كرده و معاينه عصبي كامل را ثبت كنيد (موارد غيرطبيعي). متناوباً معاينه‌عصبي را تكرار كنيد. اگر بيمار واقعاً بهبود يافته، صبركنيد تا كانلاً راحت شود سپس هيستوري و work up تشخيصي را انجام دهيد.
· اگر بيمار را هوشيار و اورينته بدنبال گفته ديگران تشنج آورده‌اند، آنرا با گرفتن هيستوري يا وجود زخم مثلاً در سر يا گازگرفتگي زبان تاييد كنيد. به تشنج گراندمال بدون وجود دوره طولاني پست‌ايكتال شك كنيد.
· اگر بيمار سابقه قبلي از تشنج دارد، يا داروي ضدتشنج مي‌خورد، پرونده قبلي را چك كنيد، با پزشك او صحبت كنيد، ببينيد آيا علت آن مشخص شده است، بدنبال علت اين عود بگرديد (مثل عفونت، اتانول، بيخوابي)، خون را از نظر سطح داروهاي ضدتشنج آزمايش كنيد.
· اگر تشنج ناشي از withdrawal الكل است، مشخص كنيد چرا مريض مصرفش را كم كرده است، ممكنست بي‌پول شده، از پانكراتيت يا گاستريت رنج مي‌برد كه نياز به ارزيابي بيشتر و درمان دارد، يا اينكه تصميم گرفته است كه بكلي آنرا كنار بگذارد، اگر علت آن مورد اخير است و علائم نشاندهندة دليريومtremens، مانند ترمور، تاكيكاردي و توهم است، بايد بنزوديازپين تجويز كرد (مثل ليبريوم، واليوم، اتيوان). بيشتر پزشكان اورژانس اين علائم را بطور تجربي با انفوزيون داخل وريدي حاوي گلوكز، mg100 تيامين، mg2 منيزيم و مولتي‌ويتامين درمان مي‌كنند.
· اگر تشنج براي اولين بار است، بطور كامل work up كنيد همراه با گرفتن EEG. حدود نيمي از اينها نياز به بستري شدن پيدا مي‌كنند، و در اكثر موارد در معاينه فيزيكي موارد غيرطبيعي ديده مي‌شود، CTاسكن سر يا شمارش خون. ساير آزمايشات عبارتند از : LP، الكتروليتهاي سرم، گلوكز، كلسيم.
· اگر بيمار سرپايي است، بايد فني‌توئين mg/kg20-17 در عرض نيم‌ساعت iv بعنوان loading dose يا در عرض 6ساعت po، براي پيشگيري از تشنجات بعدي داده شود. در صورت وحود هر گونه شك، سطح فني‌توئين خون را قبل از دادن loading dose چك كنيد. بيماران در خلال گرفتن loading dose بصورت iv بايد زير مونيتور قلبي باشند و درصورت ايجاد بلوك هدايتي يا ديس‌ريتمي كاهش يابد.
آنچه نبايد انجام داد:
· هيچ چيز داخل دهان بيمار قرار ندهيد. البته قرار دادن يك دفتر يادداشت در دهان –كه همه جا در دسترس است-هنگام بروز اولين علائم تشنج مفيد است. اما هيچ كاري براي باز نگه‌داشتن راه‌هوايي انجام ندهيد چون وقتي فكها كليك شده‌اند هركاري بي‌فايده است.
· در دادن ديازپام وريدي عجله نكنيد. اكثر تشنج‌ها درعرض چند دقيقه قطع مي‌شوند. مشاهده نحوه تشنج در دسيدن به تشخيص مفيدتر است؛ همچنين اگر بيمار دارو مصرف نكند سريعتر هوشيار مي‌شود. ديازپام را براي استاتوس اپي‌لپتيكوس نگه داريد.
· الكل را فراموش نكنيد؛ چون افراد الكلي بيشتر از ساير افراد مستعد تروماي سر و اختلالات تشنجي هستند.
· تشنج ناشي از withdrawal الكل را با فنوباربيتال و فني‌توئين درمان نكنيد؛ چون هر دو بي‌‌اثرند( تشنج خودمحدود شونده است) و حتي خودشان مي‌توانند ايجاد تشنجات withdrawal كنند.
· درصورت وجود مقادير توكسيك الكل در سرم هم تشنج ناشي از withdrawal الكل را رد نكنيد؛ چون ممكنست بيمار واقعاً در withdrawal از مقادير بالاتر الكل باشد.
· گول سودوسيجرها (pseudoseizures) را نخوريد حتي در بيمارني كه واقعاً صرع دارند؛ چون گاهي بعلل مختلف تشنج را –بطور غيرباوري-تقليد مي‌كنند استنشام آمونيا يا املاح باعث آن مي‌شود اما تعداد كمي از آنها مي‌توانند ايجاد ابنرماليتيهاي عصبي مرحله پست‌ايكتال شوند، ولي هيچكدام نمي‌توانند ايجاد اسيدوز متابوليك يا افزايش لاكتات سرم ناشي از تشنج گراندمال شوند.
· بيمار با ابنرماليتيهاي عصبي پايدار را بدون گرفتن CT سر يا مشاوره با متخصص مرخص نكنيد.
· اجازه ندهيد بيمار براي رفتن به خانه رانندگي كند.
توضيحات
تشنج گراندمال ترسناك بوده و بيننده را تحريك مي‌كند كه «كاري انجام دهد»، اما معمولاً تنها كار لازم ايستادن و مواظبت از اينست كه بيمار به خود آسيب نزند. سن وقوع اولين تشنج مي‌تواند در رسيدن به علت كمك‌ كننده باشد. در زير 3سالگي، افزايش سريع دما منجر به febrile seizures مي‌شود كه به صرع ختم نمي‌شود و بهترين درمان كنترل تب است. معمولاً در febrile seizures نيازي به گرفتن LP براي ارزيابي علت تب نيست، اما درمان اين بچه‌ها بايد زير نظر پزشك عمومي باشد. در بيماران12تا20 ساله، تشنج معمولاً ايديوپاتيك است هرچند ممكنست ناشي از علل مشخص ديگري باشد. در بيمار 40ساله بايد به نئوپلاسم، اپي‌لپسي پست‌تروماتيك، يا withdrawal فكر كرد. در بيمار 65ساله، بي‌كفايتي عروق‌مغزي هم بايد در نظر گرفته شود.جنين بيماري بايد درمان شده و با در نظر گرفتن احتمال ايجاد سكته مغزي workup شود. با توجه به موارد ذكر شده، بيمار با اولين تشنج در 30 سالگي و به بالا بايد CTاسكن شود (ترجيحاً در ED). درابتدا مي‌توان يك CTاسكن نان‌كنتراست گرفت. درصورت وجود ابنرماليتي يا وجود شك به ضايعه فوكال مي‌توان يك CTاسكن كنتراست را همزمان يا بعداً انجام داد، هركدام كه راحت‌تر است. همچنين بيمار تنها درصورتي مي‌تواند مرخص شود كه كاملاً بهبود يافته، loading dose فني‌توئين را كاملاً گرفته و مي‌تواند درصورت ايجاد تشنج ديگر مراجعه كند و بعداز ترخيص هم بايد تحت‌نظر پزشك قرار گيرد. گرفتن EEG معمولاً اختياري است مگر در استاتوس‌اپي‌لپتيكوس. ممكنست يك toxic screen براي تعيين بسياري از اوردوزها كه همراه باتشنج است لازم باشد شامل آمفتامين‌ها، كوكائين، ايزونيازيد، ليتيوم، فن‌سيكليدين، فني‌توئين و ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي.
R/
1. Amp Diazepam 5-10mg iv PRNAmp Phenytoin (Dilantin) 17-20mg/kg over 1/2 hour iv, or over 6 hours po

نكات آنمي

I. ميكروسيتيك (MCV<80 µm³):
آنمي فقر آهن
آنمي بيماري مزمن
تالاسمي αو β
آنمي سيدروبلاستيك ( مانند مسموميت با سرب )

II. نورموسيتيك (MCV 80-100 µm³):
1.
Patient (Hct)/45 x retic count = 3% is nlreticulocyte counts زير 2% :
· آنمي آپلاستيك
· بيماري كليه
· خونريزي كمتر از يك هفته
2. reticulocyte counts بالاي 3% :
· آنمي هموليتيك،
· خونريزي بيش از يك هفته

III. ماكروسيتيك (MCV>100 µm³):
· كمبود فولات
· كمبود B12